螺内酯降低糖尿病肾病白蛋白尿的临床观察
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【中图分类号】R692.9 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)11－0057－01
【摘要】目的：探索螺内酯对糖尿病肾病蛋白尿的短期治疗效果。方法：在36例诊断为糖尿病肾病且已使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻断剂等常规的肾脏保护治疗患者中，随机分为试验组和对照组，两组中分别加用螺内酯20mg或安慰剂每日1次，定期查24小时尿蛋白定量，观察3个月。结果：加用螺内酯治疗组比安慰剂对照组蛋白尿明显降低35%。结论：在常规使用ACEI/ARB类肾脏保护治疗患者中加用螺内酯可使糖尿病患者尿蛋白量进一步下降并进一步起到肾脏保护作用。
糖尿病肾病（DN）在l型糖尿病中的发病率约33％-44％，在2型糖尿病中约15％-60％，在西方国家是导致慢性肾功能不全的首要原因。同时DN还是l型糖尿病患者死亡的重要原因，在2型糖尿病患者中则仅次于糖尿病性心血管及脑血管疾病。因此，迫切需要寻找积极有效的治疗方法延缓DN的进展、减少患者的医疗费用并提高生存率。肾素-血管紧张素系统（RAS）阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）可降低尿蛋白排泄率进而延缓肾功能损伤进程，故其已作为对肾脏有额外保护作用的一线药物已形成共识，目前随着其广泛使用及“醛固酮逃逸”现象的发现，再次引发出醛同酮受体拈抗剂螺内酯对肾脏保护作用的研究，并逐渐成为一个新的热点。因此，本文就糖尿病患者使用螺内酯抗蛋白尿的作用进行进一步研究。
1 材料与方法：
1.1 研究对象： 我院2008年7月-2011年7月期间收治诊断为糖尿病肾病病人中选入36例进入研究，其中1型糖尿病3例，2型34例。试验前签署知情同意书。入选标准为1型或2型糖尿病肾病患者，使用胰岛素降血糖治疗，血糖控制良好，血压控制良好，已使用ACEI和（或）ARB或其它CCB类控制血压，并已出现持续3个月以上蛋白尿，排除肾小球滤过率（GFR）4.5mmol/l，肾动脉硬化，年龄
1.2 方法:对所有入选的病人进行随机、双盲、安慰剂对照试验。以随机的顺序将病人分为两组，各18例，在接受规范的抗高血压治疗上，试验组加用螺内酯20 mg，1次／d，治疗3个月，对照组则加用安慰剂3个月。所有病人均要求低盐(
开始治疗及治疗后每月检测一次24h尿蛋白定量、GFR（MDRD公式计算）。常规自动化法测量血浆钾、肌酐。
1.2 统计学分析:计量资料表示为(±s)或几何平均数、组间变量的比较用成对t检验、P
2 结果
2.1 基线特征 实验组患者的年龄、糖尿病病程、性别、血糖、血钾、血红蛋白(Hb)、清蛋白(Alb)、Scr等指标差异无统计学意义，具有可比性，见表1。
2.2 治疗3个月后提示加用螺内酯治疗组相比对照组24h尿蛋白下降1.05±0.3g，有统计学意义（P
3 讨论
RAAS系统的异常激活在糖尿病肾病的发病机制中具有重要作用，阻断该系统对糖尿病肾脏具有保护作用［1］。美国糖尿病学会建议对于2型糖尿病并发的糖尿病肾病首选ARB。但临床上ACEI/ARB类药物单药治疗糖尿病肾病的效果远不能令人满意，因此探讨适用于2型糖尿病的更加有效的用药方案具有重要的临床意义。
近年来，学者们逐渐认识到醛固酮在糖尿病及其慢性并发症发病机制中的重要作用。研究显示醛固酮可以通过以下途径在糖尿病发病机制中发挥作用［2］：(1)抑制人单核细胞胰岛素受体mRNA的表达；(2)下调葡萄糖转运因子的表达，使胰岛素介导的葡萄糖摄取下降；(3)通过使胰岛素信号转导通路的重要组成部分：丝裂原活化蛋白(MAPK)失活而诱导胰岛素抵抗；(4)诱导单核细胞趋化蛋白一1(MCP―1)表达，增强胰岛素抵抗，并能上调TGF-p，促进组织炎症和纤维化发生。而“醛固酮逃逸”是指在ACEI或ARB应用过程中，血浆醛固酮水平在短期内下降，长期治疗后仍可增高的现象［3］。醛固酮逃逸的机制尚未完全了解，可能的机制有：血管紧张素Ⅱ生成的替代途径为胃促胰酶转化途径可能逐渐占优势，这样能导致肾素升高；促肾上腺释放激紊(ACTH)和心钠素(ANP)在内的非血管紧张素Ⅱ依赖机制产生。因此，联用醛固酮受体拮抗剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，通过多靶点抑制RAAS系统的作用或许是更好的治疗糖尿病肾病的选择方案。
本研究显示，联合应用醛固酮受体拮抗剂和ACEI/ARB类药物较单用ACEI/ARB类药物相比在降低尿蛋白方面治疗效果更好，具有更好的肾脏保护作用，而联合应用所致的血钾高在本试验中亦有所体现，但在密切检测血钾变化过程中未出现严重高血钾，考虑与受试对象选择均为肾功能正常及观察时间较短有关。目前选择性的醛固酮受体拮抗剂依普利酮已经在美国批准用于高血压和心肌梗死后心功能衰竭。而且美国心脏学会和美国心脏病学会在2006年公布的冠心病和其他动脉粥样硬化性疾病的指南中将醛固酮受体拮抗剂定义为一线药物，并建议心肌梗死后心功能衰竭患者若合并糖尿病症状，若无严重肾功能不全或高钾血症的条件下应长期使用醛固酮受体拮抗剂配合ACEI的治疗［4］。故目前认为小剂量使用醛固酮受体拮抗剂联合ACEI/ARB类药物能够更好地降低糖尿病患者尿蛋白水平及延缓肾功能损害过程。
参考文献
［1］ Makino H，Nakamura Y，Wada J．Remission and regression of diabetic nephropath［J］．Hypertens Res，2003，26：515．
［2］ Campion J，Maestro B，Molero S，et a1．Aldosterone impars insulin responsiveness in U-937 human promonocyticcells via the downregulation of its own receptor［J］．Cell Biochem Funct，2002，20(3)：237．
［3］ Mantero F，Lucarejji G．Aldosterone antagonists in hypertension and heart failure［J］．Ann Endocrinol，2000，61(1)：53．
［4］ Smith SC Jr，Allen J，Blair SN，et a1．AHA／ACC guidelinesfor secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular diease：2006 update：cadorsedhy the National Heart，Lung，and Blood Insititute Circulation，2006，113(19)：2363．
作者单位：322100 东阳市人民医院