济宁医改:解决了17个文件没解决的问题

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如果你向老百姓伸手，与民夺利，肯定会丢医院的脸，丢政府的脸，老百姓不但会跟你闹，长期下去“白衣天使”也会在老百姓心目中变成“白狼”

山东济宁嘉祥县的胡姓母女俩都患有先天性心脏病，但家里仅有的钱只勉强够给一个人做手术，母女俩面临生死抉择。

幸运的是，最后，这位母亲和她的女儿都得到了手术，费用为1．6万元，相当于原先被告知价格的1／3到1／2。

胡和她的女儿是山东济宁医学院附属医院实行“按病种收费”改革后的首批病人之一。这家医院2004年4月6日宣布施行这一改革，对首批69个病种(后来扩展到128个病种)实行最高限价。截至2006年7月底，已经有7915名病人像这对母女一样享受到这一优惠，节省费用1159万元。

降20％～30％医院还有可观的利润

济医附院院长武广华在谈到医院收费改革的起因时说，过去他总是听见病人问：怎么这个病花这么多钱?

“有的事例看了以后确实让人很气愤，所以我们就想，要从根本上解决这一问题，至少要改革收费制度。”他告诉《望东方周刊》记者。

仅该院实行收费改革的2004年一年，国家有关方面就纠正医疗等行业的不正之风问题发的文件就达11个，加上省里发的，有17个文件，但是仍然解决不了问题。

“医疗收费问题实际上是一个为老百姓服务还是向老百姓索取利益的问题。如果你向老百姓伸手，与民夺利，肯定会丢医院的脸，丢政府的脸，老百姓不但会跟你闹，长期下去‘白衣天使’也会在老百姓心目中变成‘白狼’。”武广华说。

收费改革的事很快得到了院领导班子的支持。医院党委书记朱玉久告诉《望东方周刊》记者，实际上关于怎么收费行业内一直存在争论，但“制度应该建立在维护老百姓的最大利益上。虽然我们不能总提倡一根针一把草治病，但起码要合理用药。”

目前中国医院的通行做法是“按项目收费”：做了多少医学检查，用了多少要，住了多长时间医院，使用了多少治疗手段，连床单、脸盆的钱都计入病人账单。在这一过程中，病人作为消费者对整个过程没有发言权。

按项目收费到底让病人多付了多少钱?武广华坦言，“咱们的医疗价格，让卖药、卖医疗器械的抬得太高。到底高多少，我们不好直说，但如果改变目前按项目收费的制度，实行按病种收费，至少降20％～30％医院还有可观的利润。”

按病种收费不再依据做了什么检查吃了什么药来收费，而是依据得了什么病来定价。由于技术原因，济医附院目前还不能做到对所有病种、尤其是复杂的综合病症进行按病种收费，主要是对部分规范治疗路线的单纯病种进行“单病种限价”。比如，某种心脏病限价10000元，就是说这个病从病人确诊入院到治愈出院整个治疗过程的全部费用总和不能超过10000元。

“目前能纳入按病种收费的大约占住院病人总数的十分之一，但病人对我们的信任感已经普遍明显增加了。”他说。

开大方滥检查没有了空间

济医附院位于鲁南中心城市济宁，始建于1951年，是一家三级甲等综合医院，现有职工1238人。实行单病种限价的改革措施一度也遇到了不小的阻力。该院有关人士称这一措施的具体推进“是一个艰苦的过程”。

该院限价办公室一位工作人员介绍说，在改革初期，他们印发限价简报19期，及时通报表扬进展快效果好的科室，对个别配合工作迟缓的科室采取督促措施，环节上遇到阻力时，院长亲自过问解决。“院里态度非常明确，谁不执行限价谁就让位!现在，大家都普遍认可了这一改革。”

根据济医附院提供的材料，收费改革后，开大方、滥检查没有子空间，128个病种的医疗费用比过去平均降低了33％，其中大病降幅更大一些，如先天性心脏病房间隔缺损，费用由过去的平均17580元降到10000元，降幅44％，阑尾炎手术降幅也超过了40％。

由于降低了就医门槛，很多原来感到治不起病的患者得到了治疗机会，医院的收入不但没有减少，反而有大幅度增长。据院方统计，住院病人连续两年递增20％以上，手术病例连续两年递增30％以上。

收费的改革对医生也带来了一个意想不到的收获。要使患者在限定的价格内得到有效的治疗，医护人员自觉不自觉地更加关注医疗质量，实际上形成了一种非常严格的责任制，促使医护人员摒弃一切私心杂念，全身心地投入到保证医疗质量上来。随着医院业务量的增加，医务人员业务技术能力和处理复杂疑难问题的能力也明显提高。

医护人员的收入也大幅提高。该院一位主治医生表示，“即使算上过去的灰色收入，现在的收入也和过去持平或者更高，但现在的收入是阳光下的收入，心里更踏实。”

他透露，济医附院去年收入最高的有20多万，平均收入在济宁事业单位中算是“最高的”。在过去几年里，还有12人因为贡献突出被重奖了房子或小汽车。

“就像解放一样”

尽管医院的收费改革已经赢得一片叫好，但由于并没有充分的政策法规支撑，所以这一做法是“在与物价局沟通得到默许”后展开的。

山东省物价局曾派出调研小组来到济医附院考察。考察小组最后的报告认为，济院附院实行的收费改革是一次有益的尝试，对现行医疗付费模式打开了一个突破口。

省物价局报告还建议政府及有关部门尽快研究解决单病种限价在政策上的缺位问题。

对于武广华和他的同事们来说，收费改革还有另外一重意义：和当年的赤脚医生一样，他们认为医生和医院代表了党和政府的形象，让利于患者实际上就是党和政府的形象保卫战。

在该院医护人员护送第100例免费手术患儿张福新回家时，安徽萧县当地群众自发列队迎接。孩子到村里后村里人说“就像解放一样”。

“一个行业，一个单位，在任何时候任何情况下，即使经济上极端困难，都不能背离自己的服务宗旨，必须坚持社会效益第一的原则。救死扶伤、治病救人，既是医院的宗旨，也是医院的最大政治。”王学民副省长对此评价说。

对老百姓的感情问题

在按病种收费的试验中，医生要通过节约来提高收入。这样，会不会出现该给病人用的药不用的情况?

听完这个问题，武广华笑了笑说：不会。“因为按病种收费就是要迫使医生更加重视医疗的质量。如果该用的药不用，会延长病人痊愈的过程，延长住院的时间，甚至有可能导致并发症，吃亏的还是医生和医院。”

“按病种收费的前提是治好病。所以聪明的医生会用最好的方法，通过精确诊断、适度用药，通过在尽量短的时间内完成治疗，为患者减少痛苦，同时也为医院节约支出，为自己增加收入。”

对于正在开展的新农村合作医疗改革，武广华和他的同事们也表示了担忧。“如果不进行付费改革，医疗费用降不下来，这点钱根本不够用，新农村合作医疗改革就很难开展下去。”他说。

目前卫生部已经选择了30个病种，在7个省市开展按病种收费的试点工作。在济医附院，从单病种限价到更成熟阶段的全病种定额消费的探索已经开始。