门诊病历有效使用率调查分析
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[中图分类号]R19[文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2007）05（c）-147-02
门诊病历是医生在门诊诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。门诊病历是医生门诊诊疗工作的客观记录，也是患者或医疗机构某一时间段医疗情况的定格，通过这些定格信息的不断叠加形成医疗资料[1]。利于患者对自己的病情转归及诊疗情况有一个全面了解，还可为患者就诊不同的医院提供医疗信息，为医生制定治疗方案提供依据。可在实际工作中，多数医院的门诊病历是交与患者保管，门诊病历的使用情况存在许多不足，就其有效使用率方面达不到应有的效果。现针对我院专家门诊门诊病历的使用情况做了调查分析，报道如下：
1 资料与方法
对我院专家门诊2005年10月10日-14日，5天的全部就诊患者由分诊护士分诊时进行详细询问，并登记就诊科别，是初诊或复诊，复诊患者有无门诊病历及无门诊病历的原因。总就诊人数为1 803人次，初诊人数1 157人次，复诊人数646人次，有门诊病历者444人次，无门诊病历者202人次。各科初诊、复诊患者数及门诊病历使用情况见表1。
2 结果
复诊患者占门诊总就诊患者人数的35.83%。在复诊患者中，无门诊病历的占复诊患者总数的31.27%。复诊患者无门诊病历的原因归纳起来有5种情况：门诊病历忘带的最多占78.7%，包括知道该带而忘记拿来和不知道该带；其次为丢失占9.9%，不知道该保存或保存不当；医生没写门诊病历占5.9%，空病历患者没带；为了多要一本门诊病历占4.5%，患者认为只要挂号，就要给一本门诊病历；门诊病历本已写完，需更换新本，旧本没带占1%(表2)。
3 讨论
3.1 患者对门诊病历的作用认识不足，存在不正确的观念
复诊患者中无门诊病历者占复诊患者总数的31.27%，说明部分患者不知门诊病历的用途，不重视门诊病历的保管。调查中发现，有的患者对医生的记忆过分信赖，认为只要医生看过一次病，就会认识患者并记住病情，不需要门诊病历。有的患者认为门诊病历记载的东西作用不大，只要患者站在医生面前就行了，不需要看病历。有的患者认为只要挂号，就要发一本门诊病历，否则就“吃亏”了（我院门诊病历是免费供应）。有的患者知道应该带而忘记带等原因说明，部分患者健康保健知识缺乏，对门诊病历的作用认识不足，不重视保管。
3.2 医生对门诊病历重视不够
临床医师重视住院病历而轻视门诊病历，认为门诊病历写的好与不好无所谓[2]。门诊就诊患者量大，多集中在上午，对每个患者诊病的时间紧，因而对重大疾患或慢性病认真填写，对无关紧要的临时疾病之类，不认真填写甚至不写，使门诊病历质量下降，使用率降低。
3.3 医院监督不力
住院病历要经过多层检查监督，由医院统一保管，有制度约束。门诊病历由患者保管，写与不写，写的合格与否，患者不懂，多数医院只是定期定时由几个质量管理人员进行检查，监督力度弱。门诊病历的丢失，不仅影响了门诊的医疗质量，也造成了医院的资源浪费。
4 对策
4.1 门诊健康教育工作要加入门诊病历重要性的宣传
分诊护士在分诊过程中，向患者宣传门诊病历的作用及保管方法：门诊病历是为了医生更全面的了解患者的病情进展，各种检查结果、治疗情况、康复状况，为了对患者负责，每次复诊时都要由患者带给医生。拓宽患者的健康知识面，提高自我保健意识，知道保管好自己门诊病历的重要性。在门诊病历的封面上标注：下次看病请带给医生。同时，建立统一门诊病历格式及改进保管方法势在必行[3]。
4.2 加强医德教育，强化质量意识
医院要进行对门诊病历重要性的教育，使每一位医师重视门诊病历的书写。门诊病历是向患者提供优质服务的记录，是医疗质量的反映，如有纠纷发生，还是医院、医务人员合法权益的法律保障。要提高门诊医师的自律性，医院质检部门必须加大力度监督检查，加强对门诊业务的考核，根据医院的具体情况，采取有效的措施，责任到人，提高门诊病历的使用率及书写质量。
[参考文献]
[1]陈新淦.试论门诊病历[J].中国医院,2004,8(2):61.
[2]陆会均.加强门诊病历质量管理提高门诊诊疗质量[J].江苏卫生事业管理,2000,11(2):22-23.
[3]苏光英.应尽快建立门诊统一病历制度[J].医院管理论坛,2003,(2):33.
（收稿日期：2007-03-26）
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