急性大剂量异烟肼中毒1例

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【中图分类号】R975 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2010)10-0205-01

1 病史资料

患者,女,21岁,因“意识不清伴抽搐二小时”入院。患者入院二小时前因与男友吵架心情抑郁,遂自服异烟肼片约100片(100mg/片),约半小时后出现恶心、呕吐胃内容物,并伴有头晕,视物模糊,进而发展为意识不清、四肢抽搐、大小便失禁,家人发现后急送至我院急诊救治。给予吸氧,拟予洗胃治疗。患者四肢强直性痉挛,抽搐间歇发作,每次持续1~2分钟,不能配合洗胃,急诊给予安定10mg肌肉注射,抽搐不停止,5分钟后予安定10mg静脉推注,无效,遂以“急性异烟肼中毒”收住入院。查体:体温36.5 ℃,脉搏123 /min,呼吸24/min,血压144/96 mmHg,神志不清,中度昏迷,双侧瞳孔等大等圆,直径5.0mm,对光反射迟钝,口唇轻度发绀,两肺呼吸音粗,未闻及干、湿性音,心律齐,未闻及病理性杂音,腹平软,剑突下轻压痛,无肌卫及反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音5次/分,躯体频繁强直性痉挛。入院后立即给予高流量吸氧,苯巴比妥100mg肌肉注射镇静,建立2条静脉通路,一条输入大剂量维生素B6以拮抗异烟肼,剂量按1∶1给予(先静脉推注维生素B6 5.0g,然后用维生素B6 2.5g加入5%葡萄糖盐水500ml中静脉滴注2次),另一条予速尿20mg静脉推注利尿促进药物排泄,4%碳酸氢钠200ml静滴纠正酸中毒,20%甘露醇125ml静滴减轻脑水肿,同时予还原性谷胱甘肽(绿汀诺)保肝,醒脑静注射液(麝香、冰片、栀子、郁金)醒神止痉,清热解毒治疗。患者抽搐停止后立即保留胃管予电动洗胃机洗胃清除胃内残留药物,洗胃结束后注入50%硫酸镁20ml导泻。6小时后患者病情开始好转,昏迷变浅,嗜睡,烦躁,于次日恢复意识,继续予保肝等支持治疗,监测血常规,肝肾功能指标,3日后痊愈出院。

2 讨论

异烟肼,又称雷米封,是异烟酸与肼的化合物,对结核菌有抑制及杀菌作用,在临床上是一种有效的抗结核药物。它疗效高、毒性小,临床一般用量为0.2-0.6g/d。但当超剂量服用时,因其潜伏期短、起病急、病势凶险,如不及时抢救可危及生命。异烟肼的药物结构与维生素B6的化学结构相似,当大剂量服用时易进入血脑屏障,可竞争性拮抗维生素B6,阻碍其形成辅酶;或与维生素B6的吡哆醛缩合成稳定的腙类化合物,使后者排泄增加。由于中枢神经系统中γ-氨基丁酸由谷氨酸脱羧转化而成,而维生素B6为该脱羧酶的辅酶磷酸吡哆醛的前身物质。当异烟肼使维生素B6的排泄增加或利用减少时,脑组织中谷氨酸脱羧生成中枢抑制性神经介质γ-氨基丁酸的过程受阻。该递质浓度下降,可导致中枢神经系统的兴奋性增高,从而出现阵发性强直抽搐等症状。及时应用大剂量维生素B6是抢救异烟肼中毒的关键,按照“维生素B6:异烟肼”为“1∶1”的剂量静脉给药,拮抗异烟肼的毒性。异烟肼为水溶性药物,洗胃越及时越彻底,并发症越少,急救成功率越高。可采用电动洗胃机洗胃法[1],洗胃直至洗出液澄清无味为止。洗胃过程中严密观察洗胃液的颜色及病人的腹部体征变化。在洗胃结束后用硫酸镁注入胃内进行导泻,同时静脉注射速尿,可以促进药物从大小便排泄,减少毒素的吸收。异烟肼中毒在病理变化上的表现为各器官高度充血,以脑及脑膜为著,视神经束脱鞘、脊髓灰质软化、脑水种、血管周围出血、心脏扩张、大血管中有不凝的血液;心、肝和肾脏有脂肪变性以及肾坏死等[2]。观察患者意识状态及瞳孔变化,给予高流量吸氧改善脑缺氧,甘露醇减轻脑水肿。同时观察巩膜颜色及尿量变化,监测肝肾功能指标,注意保肝药物的使用,并维持水电解质平衡以保证肾脏有效血流灌注。癫痫大发作的患者可使用镇静药物,需注意防止呼吸抑制。保持呼吸道通畅,及时清除口咽部分泌物,当有呼吸频率、节律异常时,给予人工辅助呼吸,必要时行气管插管或气管切开。对于重症的异烟肼中毒患者还可行血液透析治疗。

醒脑静注射液系在中医古方安宫牛黄丸基础上改制而成的静脉注射药物,近年来广泛应用于急诊医学领域,被作为中医急救必备药。其主要成分为麝香、冰片、郁金、栀子。麝香有辛温香窜、辟秽通络、活血散瘀之功效,《本草纲目》述其能“通堵窍,开经络,透肌骨,解酒毒,消瓜果食积。治中内、中恶、痰厥,积聚症瘕”。冰片气味芳香,助麝香之力,具开窍醒脑之功。栀子可清泻三焦之邪热,助君药清热解毒,起到凉血、行气、解毒的作用。郁金化痰开窍,行气活血,为化痰、开郁、通窍之要药。四药合用,同起开窍醒脑、安神定志、清热解毒、镇惊止痛、凉血行气之功[3]。动物实验证实,醒脑静注射液可以降低脑内β-内啡肽的水平,而起到催醒作用[4]。临床研究表明醒脑静注射液对消除脑水肿、降低颅内压、促进意识障碍改善、提早清醒时间、提高疗效、降低死亡率有显著作用[5]。对于临床急性中毒的治疗,有较好的疗效。

急性异烟肼中毒若无可靠的病史容易被误诊,要详细询问病史,对以抽搐为主要表现的患者要考虑到该病的可能[6]。对于确诊的患者给予及时、有效的洗胃、导泻,促进毒物的排泄,以减少毒素的吸收。拮抗剂维生素B6的正确使用,可进一步降低毒素的吸收,为病人治疗提供重要保证。

参考文献

[1] 金丽萍,宁水金,何雅娟,等.间歇脱机抽液洗胃法在口服中毒病人抢救中的应用[J].中华护理杂志,2007,42(3):254

[2] 楼凤昌,张鸣皋.国家执业药师手册[M].北京:清华大学出版社,2004:171,187-188

[3] 孙岩,陈眉,黄晓明.醒脑静注射液为主治疗椎基底动脉供血不足46例[J].浙江中医学院学报,2000,24(2):28

[4] 王万铁,陈寿权,王卫.醒脑静注射液抗脑缺血再灌注损伤作用的实验研究[J].中国急救医学,1999,19(12):701-703

[5] 徐继永,卜一珊.中药急救药醒脑静的药理作用及临床应用[J].天津药学,2003,15(4):36-37

[6] 陶文华,郑燕玲.急性异烟肼中毒误诊6例[J].解剖与临床,1998,3(3):170