如何认识发热伴血小板减少综合征

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2004―2005年以来，我国华东等省份相继发现并报告了一些以发热伴全身酸痛，以及白细胞和血小板减少，甚至出现多脏器功能损伤的病例，之后确诊为人粒细胞无形体病或人单核细胞埃立克体病。但是在2010年5月之后，从众多的散发病例中分离出了另外一种病原体。经对患者血液中分离到的致病病原体进行鉴定、全基因组基因序列分析，明确是属于布尼亚病毒科的新病毒感染，并暂以“发热伴血小板减少综合征”命名此病。借此制定了相关的技术指南，分别对其流行病学、诊断、治疗等各方面均作了详细的规范。

病原学

发热伴血小板减少综合征的病原是新型布尼亚病毒，但是需要与其他可以引起血小板减少的疾病相鉴别。

目前认为引起“发热伴血小板减少综合征”的病原体属于布尼亚病毒科白蛉病毒属。病毒基因组末端序列高度保守，与白蛉病毒属其他病毒成员相同，可形成锅柄状结构，与布尼亚病毒科白蛉病毒属的裂谷热病毒的氨基酸同源性约为30%。

解读：由此看来，对于“发热伴血小板减少”的患者，需要分析多种原因，除了之前认识到的“人粒细胞无形体病”、“人单核细胞埃立克体病”外，还需要排查新型布尼亚病毒所致的“发热伴血小板减少综合征”，二者的临床表现极度相似，而治疗不尽相同，最终结果有赖于有关病原的一系列相关检查。其实还有包括与新型布尼亚病毒同源性30%的裂谷热病毒所致的裂谷热以及其他各种出血热等，需要临床医务人员有鉴别诊断的意识。

流行病学

流行病学的认识很重要，是诊断的必然条件。

流行病学包括暴露史及病例发病前活动范围。需要询问（1）病例发病前2周内劳动、旅行或可疑暴露史，了解其是否到过有蜱虫生长的场所，是否有蜱虫叮咬史；（2）病例发病前2周内与类似病例的接触情况，包括接触方式、地点等。

解读：传染病诊断，流行病学史非常重要。流行病学史包括到过疫区、与类似病例（人/畜）有密切接触史或媒介的叮咬史。“发热伴血小板减少综合征”至今尚无足够依据证明可以人传人，因此目前共识为一种蜱虫传播性疾病，潜伏期多在2周以内。因此针对本类流行病学史病例的鉴别关键在于：（1）发病前2周是否到过河南、湖北、山东、安徽、辽宁、江苏等有类似病例报道的区域、是否去过其他丘陵、山地、森林等地区（这并不包括类似北京街心花园或小区），尤其是春、夏季；（2）发病前2周是否有过明确的蜱叮咬史。相比之下，第二条更为重要，不具备其中任意一条，不予考虑。

临床表现

临床表现无特异性，预警指标要熟识。

本病潜伏期尚不十分明确，可能为1～2周。急性起病，主要临床表现为发热，体温多在38 ℃以上，重者持续高热，可达40 ℃以上，部分病例热程可长达10天以上。伴乏力、明显纳差、恶心、呕吐等，部分病例有头痛、肌肉酸痛、腹泻等。查体常有颈部及腹股沟等浅表淋巴结肿大伴压痛、上腹部压痛及相对缓脉。少数病例病情危重，出现意识障碍、皮肤瘀斑、消化道出血、肺出血等，可因休克、呼吸衰竭、弥漫性血管内凝血（DIC）等致多脏器功能衰竭死亡。绝大多数患者预后良好，但既往有基础疾病者、老年患者或出现精神神经症状、出血倾向明显、低钠血症等症状时提示病重，预后较差。

解读：发热可以是惟一症状。典型病例有发热伴血小板减少，但是其他症状不特异，以消化道症状伴头痛、肌肉酸痛多见。不能依据某一个症状或体征的有或无来诊断或排除该病。个别病例比较重，多见于持续高热者，可以表现为意识障碍、皮肤瘀斑、消化道出血、肺出血等，多死于休克、呼吸衰竭、弥漫性血管内凝血（DIC）等多脏器功能衰竭。有高血压、糖尿病等慢性基础疾病者，老年患者，出现精神神经症状，出血倾向明显，低钠血症等征象者是病情危重的预警指征。

诊断

流行病学史+发热+血小板减少是诊断的先决条件，确定诊断有赖于病原体的特异性检查。

诊断标准：疑似病例具有上述流行病学史、发热等临床表现且外周血血小板和白细胞降低者；确诊：（1）病例标本新型布尼亚病毒核酸检测阳性；（2）病例标本检测新型布尼亚病毒IgG抗体阳转或恢复期滴度较急性期4倍以上增高者；（3）标本分离到新型布尼亚病毒。

解读：对任何发热待查者都需要进行血常规检测，同时仔细追问流行病学史。本病是严格的蜱传疾病，流行病学史很重要，否则可以不予考虑。对于符合流行病学史＋发热＋血小板减少者，即隔离，疑似诊断，并报疫情卡，联系所属疾病预防控制中心取血清标本，进一步通过病原学或/和血清学检测以排除或确诊。

治疗

解读：多数病毒感染性疾病成自限性，仅部分病例会演变为重型或危重型（与多种因素相关，包括病毒类型、宿主情况、免疫应答等）。因此早诊断，及早给予综合治疗更重要。由于临床表现缺乏特异性者，建议在未明确诊断之前，对于疑似病例酌情同时给予强力霉素0.1 g，2次/d，首剂可加量，3～4天体温未恢复正常或确诊后停药。危重病例预后较差，病死率高，应该密切监测病情变化。

总 结

1 要仔细询问流行病学史，有疫区旅居史、蜱虫叮咬史，或去过丘陵、山地、森林等地区者，要筛查新型布尼亚病毒。

2 此类患者在未确诊前可适用强力霉素3～4天以排除人粒细胞无形体病。明确诊断“发热伴血小板减少综合征”后以综合治疗为主，同时严格控制基础疾病。

3 其他抗菌药物和糖皮质激素没有足够的依据证明可以减轻症状或缩短病程，斟酌使用。

4 严重不能进食、低钠血症、持续高热以及意识改变、有明显出血或血小板低于30×109/L、中性粒细胞低于1×109/L病死率高，需提高警惕，特殊监测。

专家简介

郭彩萍，主任医师，副教授，北京市手足口病、甲型H1N1流感以及艾滋病二线治疗专家组委员，北京市储备人才。一直以来从事肝病等传染病以及感染性疾病临床工作，先后赴协和医院以及泰国进修内科。承担和参与多项临床研究，目前在研“首发基金”、“市科委”以及“十一五”和“十二五”课题四项。