阴式子宫切除术98例分析
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随着近年微创技术的发展，阴式子宫全切术受到广大妇产科医生及患者的关注。阴式全子宫切除术（TVH）具有创伤小、腹腔不受干扰、出血少、术后疼痛轻、康复快、腹腔无瘢痕等优点。通过改进的TVH手术方法对98例有手术指证的脱垂、非脱垂子宫实施TVH，取得了较好的效果，现报告如下。
资料与方法
2003年11月～2009年11月收治脱垂、非脱垂子宫实施阴式子宫切除术患者98例，年龄35～79岁，平均45岁，已婚98例，已生育96例，未育2例，其中脱垂子宫48例，非脱垂子宫50例。
手术指证：①有手术切除子宫指证；②子宫良性病变；③妇科检查子宫活动好、无粘连，阴道宽松度好；④子宫增大最大约14周。
手术方法：①术前准备：术前3天冲洗阴道，行肠道准备。②麻醉方法：腰硬联合麻醉。③手术操作：根据病人不同情况选择不同形状切口，决定阴道壁及宫颈周围组织切除多少。子宫脱垂及非脱垂子宫阴道壁松弛、膨出者采用梨形切口，切口顶点在尿道上内3～5cm行阴道黏膜“梨形切口”达宫颈膀胱沟下约0.5cm，阴道黏膜分离采用“液压分离”，采用1:1000肾上腺素与0.9氯化钠混合液，环绕宫颈切开宫颈与阴道交界处黏膜，分离梨形切口处阴道前壁黏膜，上推膀胱，剪开子宫膀胱返折腹膜，推开两侧穹隆黏膜。分离宫颈后壁阴道粘膜，剪开子宫后返折腹膜进入腹腔。自下而上钳夹子宫主韧带，宫骶韧带，集束双重缝扎结扎，保留结扎线，钳夹切断子宫动静脉，双重缝扎，子宫体自前穹隆翻出，自下而上钳夹切断圆韧带、输卵管固有韧带，切除子宫，行集束缝扎结扎法。对子宫较大、瘤体较大，难以经阴道切除者，可酌情采用子宫对半切开，肌瘤切除术、碎瘤术，使子宫缩小后再行子宫切除，有如卵巢病变则行囊肿剔除或剥除。荷包缝合关闭前后反折腹膜，两侧韧带断端结扎部之盆侧对合缝合打结，加强盆底。膀胱膨出荷包缝合缩复膀胱。阴道前后壁膨出一并修补术，1-0羊肠线间断“”行缝合阴道黏膜切口。阴道内放置络合碘纱布卷，24小时取出。
结 果
本组98例患者中，除1例在早期开展手术时因子宫大，麻醉效果差，合并右附件一小动脉滑脱，活动性出血，6小时后2次开腹手术止血，余97例均成功经阴道手术，无1例发生输卵管、膀胱、直肠损伤。48例子宫脱垂合并阴道前后壁膨出者同时行阴道前后壁修补术。手术时间40～145分钟，平均75分钟。术中出血30～150ml，术后患者一般疼痛轻，部分患者不需用镇痛剂，术后最早9小时自动排气，术后8小时可进流质饮食。第2天下床活动，平均排气时间30小时，平均出血100ml，术后4～6天出院。术后3个月随访，阴道穹隆创口处38例可见线结及炎肉，阴道分泌物稍多。清除息肉剪除线结后，2周复查伤口愈合好。
讨 论
经阴道全子宫切除术与腹式子宫切除术相比有独特的优势。因其术后疼痛轻，恢复快，术后并发症少，住院天数缩短，腹部无瘢痕，微创，符合现代审美要求。另外与传统术式相比，具有以下优点：①扩大了手术适应证，凡子宫体＜14周，术前检查子宫附件活动度好，卵巢囊肿直径＜6cm，能排除恶变者均可列入阴道手术适应证。②手术时间缩短，子宫旁诸韧带血管在钳夹、切断和缝扎止血，采用了周培基的集束结扎法［1］。简化了手术操作步骤和缝合方法，保证了缝扎的可靠性、牢固性，也大大缩短了手术时间。③术中出血量减少，采用液压分离法，使术中出血大大减少，术野干净。④减少了术后并发症，关于加强盆底和缝合阴道穹隆切口的方法有多种，均存有不同的弊端，采用阴道前后壁穹隆黏膜与前后腹膜返折一并全层缝合，虽然闭合较彻底，使阴道与腹膜间未留腔隙，但两侧子宫主骶韧带结扎端未做对合缝扎，盆底未能得到真正加强，有发生阴道脱垂远期并发症的可能。采用腹膜缝合后两侧主骶韧带结扎处之盆侧对合加强缝合，而阴道穹隆黏膜采用“”形间断缝合，不仅加强了盆底，也有利于积血、积液流出。术后3个月复查，盆底支持力较好，两侧盆底韧带无缺失感，随访无阴道再次脱垂发生。
阴式非脱垂全子宫切除术不能完全代替开腹手术。要求术者阴式手术操作熟练，临床经验丰富，严格手术适应证及禁忌证，故选择病例很重要。手术适应证子宫活动度好［2］，盆腔无严重粘连，曾有足月阴道分娩史，子宫＜12周良性病变。手术禁忌证：严重盆腔粘连，阔韧带肌瘤，盆腔恶性肿瘤。随着手术技能不断提高和特殊器材的配合，阴式非脱垂全子宫切除术的适应证在不断扩大，对于曾有过腹部手术，只要盆腔粘连不明显或者无阴道足月分娩史，但阴道伸展性好，可以经阴道切除子宫。对于＞14周的子宫，如果术者阴式手术操作熟练，合理使用碎宫术，也可以经阴道手术。
参考文献
1 周培基.经阴道LPS全子宫切除术.现代妇产科进展,1994,3（2）:172.
2 唐政平,译.阴式手术的基础及操作［M］.天津:天津科学技术出版社,2001:34.