颈前路减压钛网植骨钢板内固定在无骨折脱位型颈髓损伤中的应用

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[摘要] 目的 探讨无骨折脱位型颈髓损伤的病因、临床表现、诊断和治疗。 方法 对80例采用颈前路减压钛网植骨前路钢板内固定手术治疗的无骨折脱位型颈髓损伤患者进行回顾分析，并观察近期疗效。 结果 80例患者术后随访5～35个月，平均11.5个月，手术固定节段均获得骨性融合，内固定无松动、断裂，术后MRI检查显示椎管容积扩大，颈髓受压缓解，所有患者均有不同程度恢复。 结论 早期诊断及手术治疗无骨折脱位型颈髓损伤可以明显获得脊髓的功能恢复效果。

[关键词] 颈椎；无骨折脱位型脊髓损伤；减压术

[中图分类号] R651.21 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）26-0135-02

无骨折脱位型颈髓损伤作为一种特殊类型的颈脊髓损伤，易被漏诊或误诊，从而延误治疗。随着临床观察的深入，我们对无骨折脱位型颈髓损伤的认识也逐渐提高。自2006年9月～2012年9月共收治此类损伤80例，其中80例采用颈椎前路椎管减压利用钛网容纳自体松质骨进行椎间融合，同时使用钛钢板固定以增强椎间的稳定性，通过临床及影像学观察，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组无骨折脱位型颈髓损伤病例共80例，其中男56例，女24例，年龄25～68岁，平均48岁；受伤至就诊时间3 h～2周，平均7 d。

1.2 损伤原因

本组病例中，交通伤50例，坠落伤12例，跌伤18例；受伤机制：颈椎过伸伤54例，屈曲伤22例，机制不详4例。

1.3 临床表现

本组病例受伤前均无明显神经系统症状，伤后均表现不完全性脊髓损伤。额面部皮肤软组织挫裂伤，颈部活动受限，四肢及躯干不同程度感觉障碍，四肢肌力减退，病理征阳性等上运动神经元损伤体征。有18例表现为典型的中央灰质损伤综合征，14例表现为脊髓半切损伤综合征。

1.4 影像学资料

根据X线和CT检查无骨折脱位现象，但可以发现颈椎退行性变、颈椎管狭窄、颈椎后纵韧带骨化、颈椎间盘突出等基础性疾病，MRI则可发现椎前间隙积血，相应节段脊髓T2加权像呈高信号改变。

1.5 治疗方法

入院后立即予颈托制动，伤后8 h内就诊者给予甲基强的松龙（MP）冲击治疗（第1 h 30 mg/kg，15 min内滴完，45 min后5.4 mg/（kg·h）静脉滴注，维持23 h）。术中行椎体次全切减压前30 min使用MP1 000 mg快速静滴（15 min内滴完），术后当天再给予1 000 mg正常速度静滴，以后每日递减200 mg至200 mg，最后给予80 mg/d，维持2～3 d停药。受伤后48 h内手术52例，7～14 d手术28例。术前根据MRI脊髓内高信号的范围，行单节段前路减压钛网植骨前路钢板内固定55例，两个节段前路减压钛网植骨前路钢板内固定25例。术后予脱水剂、营养神经药物、高压氧等治疗，颈托制动3个月。

1.6 手术操作

经鼻或口腔气管插管全麻。患者取仰卧位，左侧颈前横弧形或斜行切口，扩大软组织松解范围，经颈前入路将颈动脉鞘向外侧拉开，食道和气管向内侧拉开。显露椎体前方，切除椎间盘，次全切除椎体及后纵韧带，解除脊髓压迫，恢复硬膜囊的搏动。按骨槽大小选择适当直径和长度的钛网，利用椎体次全切的自体骨填充钛网内，植入开槽减压区内，将长短合适的AO颈椎前路锁定钢板固定于开槽减压区上下方的椎体上，并将其锁紧。透视后常规关闭切口。

1.7 观察指标及评价标准

观察所有患者术后近期疗效及脊髓功能Frankel分级[1]情况。

2 结果

所有患者均获随访，时间5～35个月，平均11.5个月，手术固定节段均获得骨性融合，内固定无松动、断裂，术后MRI检查显示椎管容积扩大，颈髓受压缓解，所有患者均有不同程度恢复。脊髓功能Frankel分级见表1，典型病例见图1。

3 讨论

3.1 无骨折脱位型颈髓损伤的损伤机制

无骨折脱位型脊髓损伤的主要临床特征为X线片未见颈椎骨折及脱位，而患者却出现明显脊髓损伤的症状与体征[2]。其直接损伤的原因多为交通事故、高处坠落、体育运动、摔跤等。各种暴力形式都可能造成这种损失，其机制可分为以下几种：①过伸性损伤：多见于高速行驶的汽车急刹车及撞车时。由于惯性力的作用，额部遭受来自正前方的撞击，而使头颈向后过度仰伸。颈椎过度仰伸必将引起椎体间前纵韧带自椎间盘和椎体附着处撕裂，暴力消失后，椎旁及颈周围肌肉的弹性作用致移位节段迅速复位，因而，损伤后X线片通常表现不出骨关节异象[3]。②屈曲性损伤：小儿在颈椎屈曲性损伤中较为多见，损伤一刹间椎体向前移位造成脊髓损伤，瞬间肌肉收缩使损伤水平的上位颈椎节段向后跳跃复原位，故X线片可以显示正象。③纵行牵拉性损伤：这种损伤在临床上很少见，可见于异常分娩的新生儿。意外的强力牵拉超出颈髓延伸的生理解剖极限，出现前部牵拉后部压挤撞击椎弓后壁致脊髓损伤。④缺血性损伤：各种损伤外力都可以引起脊髓挫伤或血流阻断，引起脊髓变性坏死。

3.2 MRI检查对颈椎及颈髓损伤的价值

X线检查和CT检查不能发现无骨折脱位现象，但可发现颈椎退行性变、颈椎管狭窄等基础性疾病。MRI检查不仅能显示椎体周围软组织的各种变化、椎管狭窄程度及脊髓受压的形态等改变，且早期能观察到脊髓损伤的病理变化和范围，颈椎原有病变的位置和范围与脊髓损伤的位置和范围基本一致[4]。MRI是唯一可降低无骨折脱位的误诊率且对确定其病理基础起关键作用的方法，有利于制定治疗方案，是诊断和治疗必不可少的依据[5]。

3.3 甲强龙在颈髓损伤中的使用

伤后8 h内大剂量甲强龙冲击治疗（MP）具有强大的抗炎、抗氧化、稳定生物膜等作用[6]，可明显减轻脊髓水肿，维持脊髓血运，减少细胞内钙的积聚，促进能量代谢，提高神经系统兴奋性和抑制炎症反应，使患者术后近期功能得以迅速恢复，减少进一步损害，同时减轻全身炎症反应，使患者主观感觉舒适，内脏器官功能紊乱的发生几率和程度均减轻，促进患者全面恢复。为了防止MP大剂量连续使用停药后反跳现象，避免医源性的二次损伤，提高疗效，延长MP使用的时间，并逐减用药量，一般为术后连用5～7 d。

3.4 手术指征

目前对无骨折脱位型颈髓损伤的治疗从传统非手术治疗发展到如今的手术治疗，多数作者主张应早期手术治疗[7]。因为手术减压可以减轻脊髓水肿、降低脊髓内压力，改善脊髓的血液循环，避免或减轻脊髓的继发损害，为神经功能的恢复创造良好的条件[8]。本组资料手术治疗所有患者颈髓神经功能均有不同程度恢复。因此本作者认为，对诊断明确为无骨折脱位型颈髓损伤的患者应均建议手术治疗。

3.5 手术方式的选择及手术时间

虽然本组资料中采用的方式均为前路颈椎椎体次全切减压钛网植骨前路钛钢板内固定术，颈前路椎体次全切术能够较好地恢复和维持颈椎的生理弧度。钛网植骨联合前路钛钢板内固定具有更为及时的稳定效果，也能够长期维持其高度和生理曲度，而且所采用的植骨均为椎体次全切的自体骨，不需要另行取自体骨，减少了患者的痛苦及并发症的发生[9]。但是并不意味这是唯一的术式，在临床工作中，应当根据患者的具体情况灵活应用。对于发育性颈椎管狭窄、多节段退变性颈椎管狭窄、多节段或广泛的后纵韧带骨化等，可以考虑后路椎管减压手术。对于局限性脊髓腹侧的压迫，如椎间盘突出、孤立性的后纵韧带骨化等，则以选择前路减压为宜[10]。目前多数作者主张早期手术治疗，伤后3 d内手术不仅可以促使功能恢复，还可以减少相应的并发症[11]。

本文认为根据术前脊髓T2加权像呈高信号改变的范围，是决定前路行单节段前路减压还是两个节段前路减压范围的关键。术中需要切除后纵韧带，并彻底减压，为脊髓的恢复创造条件。早期诊断及手术治疗无骨折脱位型颈髓损伤可以明显获得脊髓的功能恢复效果。

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[8] 李素飞，桂士良，赵云波，等. 无骨折脱位型颈髓损伤的手术[J]. 中国保健营养：临床医学学刊，2010，19（4）：50-51.

[9] 潘星源. 颈椎前路椎体次全切减压钛网植骨钉板系统治疗脊髓型颈椎病[J]. 临床医学实践，2011，20（10）：795-796.

[10] 党耕町，孙宇，刘忠军. 无骨折脱位型颈髓损伤及外科治疗[J]. 中国脊柱脊髓杂志，2003，13（10）：581-582.

[11] 杨建东，冯新民，将百川，等. 颈脊髓损伤的外科干预时机的选择[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25（5）：388-390.

（收稿日期：2013-05-22）