吻合器法直肠癌前切除术后吻合口瘘原因分析
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【摘要】 目的 探讨应用吻合器行直肠前切除术后吻合口瘘的原因。方法 回顾性分析209例行直肠前切除吻合器吻合术后吻合口瘘发生率，分析瘘的原因。结果 所有病例中4例发生吻合口瘘，均为超低位保肛手术，吻合口均位于腹膜反折以下，均为低分化腺癌，与引流管不畅相关。结论 超低位保肛、细胞分化程度差及引流不畅是吻合口瘘的主要因素。
【关键词】
近年来，随着直肠癌的手术解剖、病理研究、生物学性质及转移途径的等的研究进展，以及手术技巧的不断完善，吻合器及双吻合器在临床普及应用，越来越多的直肠癌患者获得了保肛机会，但保肛手术后吻合口瘘仍是常见的并发症之一，部分患者可能因此贻误辅助治疗时机，甚至危及生命，分析吻合口瘘的发生原因，预防和治疗吻合口瘘是直肠癌前切除术治疗中的重要环节。总结我科自2009年来收治的209例低位直肠癌前切除术在预防吻合口瘘方面所采取的方法与措施。分析吻合口瘘的原因，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2009年4月至2012年12月，对收治的209例的直肠癌患者实施了前切除术，其中男111例，女98例，年龄34岁～83岁，平均48岁，肿瘤下缘距离距离（侧卧位）5 cm 65例，6～7 cm 53例，8 cm 35例，>8 cm（肠镜定位）者56例，术前均有CT或MRI，排除盆壁受侵。组织学类型：209例均为腺癌，其中高分化28例，中分化79例，低分化102例。TNM分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期86例，Ⅲ期106例，IV期3例。
1.2 手术方法 术前均经结肠镜及病理检查，明确诊断直肠癌，无结、直肠重复癌，无急性梗阻，合并高血压病患者调控血压，收缩压
1.3 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件对数据进行统计分析，分类变量资料采用Fisher确切概率法检验，Cox模型行相关性分析，以P
2 结果
2.1 所有209例患者中出现吻合口瘘4例（1.9%），男2例，女2例，肿瘤部位距离为5～6 cm，其中1例女性为直肠阴道瘘，3例行回肠袢式造口，1例行回肠袢式造口+直肠阴道瘘修补，均康复出院。
2.2 吻合口瘘发生的危险因素 吻合口愈合机制复杂，发生吻合口瘘为多种因素共同导致。单因素分析吻合口瘘发生原因主要有以下几方面：①超低位吻合口瘘发生概率明显较高位吻合口高，所发生4例吻合口瘘患者均为超低位保肛手术，肿瘤距肛缘均低于7 cm，肿瘤位于腹膜上方无1例发生吻合口瘘，差异有统计学意义（P005），与肿瘤大小、肿瘤细胞分化程度及肿瘤位置有关，多因素分析表明吻合口瘘与肿瘤位置及肿瘤细胞分化程度有关（P
3 讨论
近年来随着基础研究、手术技巧及医疗器械的不断发展和完善，更多的患者在实施直肠癌根治切除时获得了保肛机会，但吻合口瘘发生率并未明显下降，吻合口瘘仍是结、直肠手术后最严重的并发症，引起相关并发症、病死率明显增加，住院时间和住院费用明显增加。
至目前为止直肠癌术后吻合口瘘仍无确切有效的预防措施，其发生为多种因素相关[1]，可分为手术原因及患者个体原因。手术原因包括手术操作技巧，操作时间，术中失血量，吻合肠管血液供应，吻合口张力大小，术前肠道准备情况，术中无菌技术等；个体原因包括吸烟史，肥胖，基础疾病，是否进行术前放化疗等。吻合口部位是目前文献持续报导的与吻合口相关的因素，其他因素仍存在争议，至目前为止，吻合口瘘的发生原因远未阐明，缺乏有效的预测和预防办法[2]。
吻合口部位是影响吻合口愈合的重要因素，考虑原因如下：从解剖方面分析，此部位直肠位于腹膜反折下方，组织缺乏浆膜保护，对张力耐受情况较差。肿瘤部位越低，手术操作难度相应增加，同时吻合口张力增大，血供相应减少，故增加吻合口瘘发生几率[3]，本研究中4例吻合口瘘均为超低位保肛手术，吻合口均距齿状线位置较近，考虑与上述因素有关。所有4例吻合口瘘患者均为低分化腺癌，其中3例伴有印戒细胞癌或粘液腺癌成分，提示低分化腺癌者发生吻合口瘘几率较中高分化腺癌者为高，两者差异具有统计学意义，与赵文韬等[4]的研究结果一致。低位直肠癌吻合口位于盆底，周围缺少组织支持，盆腔积血、积液容易聚集，增加感染发生概率，影响吻合口愈合，本研究中3例吻合口瘘均有不同程度引流不畅，表明引流不畅与吻合口瘘有直接关系。
综上所述，低位直肠癌是直肠癌前切除术发生重要原因，制定手术方案时应考虑吻合口部位因素，良好的术前准备，精细的手术操作，可靠的术后引流是预防手术后发生吻合口瘘的关键因素。
参 考 文 献
[1] 周灿，陈武科，何建军，等国内直肠癌术后吻合口瘘危险因素的Meta分析.西安交通大学学报（医学版），2010，31（1）：115121.
[2] 王君强，张楷超低位直肠癌前切除术后吻合口瘘的防治体会中国现代普通外科杂志，2012，15（5）：401403.
[3] 陈真，杨步荣，代佑果，等低位直肠癌双吻合器保肛术吻合口瘘原因及防治措施（附68例报告）.结直肠外科，2007，13（5）：307309.
[4] 赵文韬，胡丰良，李玉英，等直肠癌前切除术后吻合口瘘的危险因素分析中国普通外科杂志，2012，21（6）：746748.