慢性肾病发生急性肾衰12例临床分析
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[中图分类号]R69 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）04（c）-043-01
慢性肾病（或慢性肾衰）基础上的急性肾衰约占急性肾功能衰竭的10%～20%，是临床诊断中非常容易被忽略的误区。我院肾科从2001～2006年6月收治了在慢性肾病基础上发生的12例急性肾衰患者，现将其临床资料、肾衰因素、治疗时机进行分析：
1 对象与方法
1.1 一般资料
12例患者中，男7例，女5例，年龄44～75岁。分别为慢性肾小球肾炎2例，肾病综合征3例，糖尿病肾病5例，高血压肾小球硬化1例，多发骨髓瘤并肾功能损害1例。
1.2 临床表现
12例均有纳差、乏力。6例入院1周出现少尿＜400 ml/d，其中3例入院时无尿，3例于入院后出现少尿或无尿，另3例为非少尿性肾衰。
1.3 辅助检查
尿比重1.010～1.012，血尿素氮及血肌酐在肾衰因素一项里详述。肾B超显示，双肾萎缩8例，双肾肥大2例（均为糖尿病肾病），双肾大小正常2例。
1.4 肾衰因素
1.4.1 中药致肾损害1例老年女性，患多发骨髓瘤并肾功能损害1年，经化疗治疗后，肾功能检查尿素氮11.2 mmol/L，血肌酐达203.4 μmol/L，1周前连服三剂中药（药名不详）后，出现尿少、浮肿，入院后检血尿素氮24 mmol/L，血肌酐660 μmol/L。另1例是肾病综合征患者，因口服中药2 d后恶心、乏力、口渴，血尿素氮20 mmol/L，血肌酐570 μmol/L。2例均在口服中药后短时间出现少尿性及非少尿性急性肾衰，因肾间质或肾小管损害所致。
1.4.2 头孢唑啉钠致肾毒性2例糖尿病肾病合并尿路感染，用头孢唑啉钠5.0 g/d静点，2例分别用药10 d和14 d，出现少尿或无尿。入院后血肌酐均为860 μmol/L，尿素氮为24.6 mmol/L和26 mmol/L。2例入院前记录肾功能轻度异常，显然急性肾功能衰竭是头孢唑啉钠致肾毒性损害。
1.4.3 卡托普利致肾前性肾衰糖尿病肾病2例，高血压肾小球硬化症1例，3例入院时只有轻度肾损害。卡托普利50 mg，3次/d口服，3例均在服药1周后出现少尿、无尿，血尿素氮(22.5±6.4) mmol/L，血肌酐(503.4±225.5) μmol/L，在短期内肾功能急剧恶化，引起肾前性肾衰。
1.4.4 造影剂肾病1例糖尿病肾病、冠心病、急性心肌梗死患者，在外院做PTCA，术后心肌梗死症状改善，心肌供血得到改善，但48 h后检尿素氮20.3 mmol/L，血肌酐480.6 μmol/L，无尿少现象，这种肾功能恶化与应用造影剂有关，是造影剂引起的非少尿性肾衰。
1.4.5 高血压所致肾损害2例高血压，虽然应用抗高血压药物，但血压控制未能达到靶目标值，分别因尿少入院。尿素氮、血肌酐超过原水平的50%。
1.4.6 应用大剂量利尿剂2例均为肾病综合征，肾功能轻度损害，入院经大剂量利尿治疗，造成肾脏血流灌注下降或肾单位血流灌注不足以及大量蛋白尿对肾近曲小管上皮的毒害作用或严重肾间质水肿压迫近曲小管导致肾小球滤过率下降而出现少尿性肾衰。
2 结果
6例保守治疗，6例血液透析治疗。全部病例均积极给予原发病及对症治疗，但重要的是早期发现急性肾衰的主要原因。本组药物引起急性肾衰7例，占58.3%，停药后肾衰大部随之改善。透析6例有4例肾功能维持原肾功能水平。死亡4例均为高龄老年患者，2例虽经透析终转重度肾衰――尿毒症死亡，另2例分别死于肺感染和心力衰竭。
3 讨论
慢性肾脏病基础上的急性肾衰竭，即血肌酐于数日、数周内较原基础上升50%，由于这种病人原来已有肾脏病史，出现肾衰易被误诊为慢性肾衰而贻误治疗，或单纯地进行血液透析治疗，忽略对肾衰是否还有急性因素的分析，而错过了可逆性因素的治疗时机。
本组慢性肾病基础上发生急性肾衰有如下几种情况[1]：药物的肾毒性（肾小管坏死）、过敏性（急性间质性肾炎）以及肾内血液灌注下降（肾前性）已成为急性肾衰的主要原因之一。药物引起的急性肾衰国内资料占1/3以上[1]，而药物引起的急性肾衰又是综合因素所致，如感染应用数种抗生素的联合用药，应用血管紧张素转换酶抑制剂又联合利尿剂等，所以有肾脏病或肾功能损害在选择上尽量选对肾毒性作用小的抗生素，在剂量上及用药时间上都应该选择剂量小、时间短，一旦出现肾功能损害时要及时停药，而剂量过大、时间过长就会使病人残留永久性肾功能损害或演变为慢性间质性肾炎。血管紧张素转换酶抑制剂应严格掌握用药特征，用药1～3周内要严密监测肾功能，肾功能一旦损害严重，应立即停药[2]。
肾脏损害、糖尿病肾病是造影剂肾病的危险因素，造影剂肾病肾损害还与造影剂种类、剂量、接受造影剂间隔时间（不得短于10 d）有密切关系，所以在选择此项检查时一定要慎重，并作为预防治疗。
[参考文献]
[1]王海燕.急性肾功能衰竭诊断治疗最新进展[J].中国实用内科杂志，2000，20（1）：22.
[2]王乙飞，王广晖，崔润林.卡托普利致肾功能衰竭28例分析[J].吉林医学，2005，26（2）：147.
（收稿日期：2007-03-05）
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