骨与关节结核早期误诊误治

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[摘 要] 目的：分析骨与关节结核早期误诊病例临床特点、辅助检查（X线、CT、MRI、骨显像），以提高对骨、关节结核的认识。方法：采用回顾性分析，复习2005年1月～2009年5月65例骨关节结核病例。结果：①65例误诊31例（47.7%）。②31例误诊病例中，主要误诊为骨髓炎（7例，22.5%）、腰椎间盘突出（7例，22.5%）、肿瘤（3例，9.7%）、风湿（5例，16%）、腱鞘囊肿（1例，3.2%）、局部化脓性脓肿（2例，6.1%）、肩周炎（1例，3.2%）、外伤骨折（2例，6.4%）、腰肌劳损（3例，9.7%）等。③治疗：手术治疗17例，非手术治疗14例，随访9个月以上病例26例，效果满意。结论：掌握骨与关节结核早期发病的临床特点，避免误诊误治，以便提高病人疗效，减少病人的经济负担。

[关键词] 骨关节；结核；误诊；误治

近年来，全球结核发病率呈上升趋势，且细菌的变异[1]，骨与关节结核起病更加缓慢，临床表现更复杂，极易造成早期误诊，甚至治疗错误，造成不良后果。作者对2005年1月至今治疗的65例骨关节结核病例分析，发现早期被误诊多种疾病。平均误诊时间为8个月，采用不正确手术治疗11例，其它方法20例，现总结如下。

1.临床资料

1.1一般资料

本组31例，男18例，女13例，年龄最小12岁，最大70岁，平均42.8岁；来自城市7人，农村24人；病程3个月～8年，平均9.5个月，合并肺结核13例。

1.2临床表现

31例均有结核部位发生疼痛，开始持续性胀痛或隐痛。有17例无明显中毒症状，晚期局部畸形9例，脓肿或窦道形成24例。

1.3误诊情况

误诊时间：1个月～5年，平均8月；误诊疾病：骨髓炎7例（22.5%），腰椎间盘突出7例（22.5%），风湿关节炎5例（16%），肿瘤3例（9.7%），腰肌劳损3例（9.7%），局部化脓性脓肿2例（6.4%），肩周炎1例（3.2%），腱鞘囊肿1例（3.2%）等。误诊部位：脊柱15例（48.4%），膝关节7例（22.5%），腕关节3例（9.7%），骶髂关节2例（6.4%），肩关节2例（6.4%），跖跗关节（9例3.2%）。本院误诊1例，漏诊1例，其余均为外院误诊。其中误诊前行腰椎间盘摘除术2例，骨髓炎清除术5例，肿瘤切除术1例，局部激素封闭7例，脓肿切开引流3例。

1.4典型病例

[例1]男，45岁，汉族，农民。以“腰痛1年2个月”为主诉就诊。患者1年前无明显诱因开始出现腰背部疼痛，呈胀痛，无发热及盗汗，偶有泛力，无咳嗽，咳痰。在当地医院诊断为“腰椎间盘突出”。给予手术治疗，术后症状无好转，近二个月出现低热，而来院就诊。腰3-5见手术5cm疤痕，愈合好，腰4、5棘突间压痛，无畸形，右下肢肌力Ⅳ级。胸片示“右侧胸腔少量积液”，双肺部纹理稍增粗。腰椎平片示腰4、5椎间隙变窄、模糊，右腰大肌见椎旁脓肿。腰椎CT示腰4、5椎间隙变窄，椎间盘缺失，上、下椎体有破坏，腰大肌脓肿，血沉22mm/h，血色素120g/L，WBC1.4×10g/L，N70%，L30%，痰查结核菌阴性，诊断考虑“腰椎结核并椎旁脓肿”“右侧结核性胸膜炎”。抗结核治疗4周，进行腰4、5病灶清除术，术中见腰4、5椎间盘少许残留，炎症坏死，腰4椎体下1/4、腰5椎体上1/3部均为干酪样骨质破坏病灶，右腰大肌有500ml淡黄色脓性渗出物，并有干酪样坏死组织，予以病灶清除，自体髂骨骨融合，术后抗结核治疗1年，腰4、5椎体融合良好，恢复劳动。

[例2]男，25岁，汉族，农民工。以“右腕关节疼痛反复流脓2年”为主诉就诊。患者2年前无明显诱因开始出现右腕关节疼痛，渐肿大，出现脓肿，无发热及盗汗，无乏力，无咳嗽、咳痰。在当地务工城市医院诊断为“右腕关节化脓性关节炎”，行“腕掌侧脓肿切开引流”，抗炎治疗，伤口一直未见好转。后出现腕背侧二处脓肿，以“骨髓炎”行病灶清除术，术后仍抗炎治疗一年无好转，回当地医院以“化脓性关节炎”治疗一年，常常反复，原伤口愈合后，其旁又出现脓肿，近来出现咳嗽、咳痰而来院就诊。查：右腕关节尺偏畸形，背伸掌屈活动受限，腕掌侧、背侧4处伤口，3处愈合，一处流脓，食指背侧有一淡红色，3×3×1cm包块，质软、有波动感、温度不高；X照片示“右腕关节、桡骨，1-5掌骨基底骨质破坏，桡骨骨质缺损3×3cm，第二掌骨中部骨质破坏，右上肺、左上肺结核，血沉4.8mm/L，血色素128g/L，WBC5.2×109/L，N78.9%，L17.0%，抗结核治疗4周，行右腕关节、右第二掌骨病灶清除术。发现右腕关节有大量干酪样坏死组织，尺骨、月骨、舟骨破坏严重，死骨形成，桡骨远端掌侧骨破坏缺损3×3×2cm3，舟骨塌陷入缺损区。术后石膏固定右腕关节于功能位。2个月复查，窦道愈合，腕骨骨质变清晰。

[例3]男，38岁，农民，汉，以右足背红肿，流脓2年，咳嗽、咳痰3月为主诉入院。2年前右足扭伤后，照片为右第二、三跖骨骨折，经治疗210天无好转，出现足背红肿，破溃流脓，在当地医院诊断为“慢性骨髓炎”行病灶清除术，术后伤口不愈合。近3个月咳嗽、咳痰、低热，照片为双肺结核入院。查：右足背2处窦道，有脓性分泌物，血沉34.9mm/n，TB-Ab阳性，血常规：血色素109g/L，WBC：8.9×109/L，N：60.4%，L：29.5%，X光照片：右2-5跖骨破坏，双肺结核；经抗痨和局部雷米封液换药，3个月后窦道愈合，跖骨变清晰。

2.讨论

2.1误诊原因分析

2.1.1疾病原因：骨关节结核发病较隐匿、复杂，起病缓慢，早期症状与体征无特异性。部分病人无中毒症状，本组31例有17例（54.8%）无明显中毒症状。合肺结核13例（42%），有部分病人是因为咳嗽、咳痰、照片诊断为肺结核，才意识到骨关节结核。

2.1.2病人原因：本组31例误诊病例中来自农村有24人（77.4%），在早、中期对疾病不重视，过于相信当地医院诊断，待出现晚期局部畸形，脓肿或窦道形成才到处求医。经济条件差也是原因之一，我们发现城区病人确诊时间早些，城区病人误诊平均时间6.1个月，而农村平均11.2个月。与病人早期是否到有条件的医院就诊和做全面的检查有关。

2.1.3医生原因：对本病认识不足。特别是基层医院，对本病缺乏诊断经验。如例1，病人已出现椎体破坏和椎间盘破坏，误诊为椎间盘脱出而行椎间盘摘除术，致病情加重而转院确诊。例2腕关节结核有6处脓肿和窦道形成，一直误诊为骨髓炎，手术病灶清除二次，脓肿切开引流3次，抗炎治疗二年，致腕关节严重畸形。

2.1.4影像原因：尽管X线摄片仍是首选而经济的检查方法，但早期诊断有困难，如骨髂破坏通常达5mm以上才出现X线异常[2]，脊椎结核一般病程4-6个月后骨质破坏50%以上，椎体骨质破坏区大于15mm时X线摄片才显示出来[3]。CT、骨显像分辨率高，在骨骼细微结构改变时就能显示。我们收治一肩关节结核病人治疗中，出现右膝关节内侧脓肿破溃窦道形成，考虑为左膝关节结核，X线摄片左膝关节无明显异常改变，再做CT发现径骨内侧皮质轻度破坏，骨显像示病变部位有核素大量聚集。

2.2防范误诊的措施

临床医生要提高对骨关节结核的认识，对慢性骨关节及腰腿病人，尤其有肺结核病史者，要考虑到骨关节结核的可能，不能因一次X光片阴性结果，就轻易地否认骨结核诊断，要定期观察，甚至多次摄片，疑是结核病例要做CT、MRI或骨显像检查。对局部有慢性脓肿或窦道病例，摄片范围要宽，如腹股沟出现窦道，摄片要包括胸腰椎及骨盆。脓液培养，必要时做病灶组织活检，可提高骨、关节结核诊断率，减少误诊。

参考文献：

[1]唐神杰，肖和平，等.耐药结核病的化学治疗药物及其最新研就进展.2009年全国耐药结核病学术大会论文汇编.广州，2009.北京：中华医学会结核病学分会，2009.

[2]吴启秋，林羽.骨与关节结核.北京人民卫生出版社，2006，45.

[3]吴启秋，等.中华结核和呼吸杂志，2008，132（2）：85.