脑脓肿80例临床分析

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[摘要] 目的:阐述脑脓肿的临床特点,从而选择最佳的诊治方法,以提高其治疗效果。方法:回顾性分析80例脑脓肿患者的病因、影像学表现及治疗。结果:脑脓肿好发于青壮年,病因以血源性和隐源性为主;手术或保守治疗,痊愈39例,好转29例,治疗无效9例,死亡3例。结论:血源性和隐源性发病率上升,CT及MRI是早期明确诊断的重要方法,早诊断、早治疗能提高脑脓肿治愈率、降低病死率。

[关键词] 脑脓肿;临床特征;诊断;治疗

[中图分类号]R742.7

[文献标识码]B

[文章编号]1674-4721(2009)08(a)-160-03

脑脓肿是一种常见的颅内感染性疾病,该病在我国的发病率约2%～8%。脑脓肿是指化脓性细菌入侵脑内,引起的一种局限性炎症,进而就会形成脓腔[1]。近几年来,虽然我国的脑脓肿发病率有逐年下降的趋势,但是由于使用免疫抑制的人群(如接受器官移植、化疗或HIV患者等)的不断增加,使脑脓肿的发生率有上升的趋势,所以此病仍应引起医务工作者的重视。自2003年1月～2009年5月我院共收治脑脓肿患者80例,现就患者的临床资料特点及其诊治作回顾性分析,从而提高脑脓肿的治愈率,同时改善患者的预后。

1资料与方法

1.1一般资料

本组患者共80例,其中男性68例,女性12例,年龄1.5～82岁,平均41.5岁,占该院同一时期收治的颅内占位性病变患者的5.8%。

1.2 临床表现

首发症状为头痛35例,发热20例,癫痫9例,肢体偏瘫5例,有意识障碍5例,脑疝6例。本组患者中有中耳炎病史的19例,外周感染的18例,患有先天性心脏病者10例,曾有头部外伤的12例,不明原因的患者有21例。

1.3 影像学表现

80例患者全部进行CT+增强扫描、螺旋CT扫描、MRI检查。CT主要表现为圆形或类圆形的低密度病变区,周围伴有不完整或完整的包膜。观察到病变多位于颞叶、顶叶、枕叶、额顶、额颞、顶枕交接区等部位。病变部脑细胞明显水肿,病变区域呈现环状或点状强化。进行头颅MRI检查的患者,病变呈等或长的T1信号,明显环状强化。

1.4 治疗方法

治疗视患者的不同情况而定。其中保守治疗者13例,手术切除脓肿54例,钻孔穿刺置管引流脓肿13例。我们对于多房性、未在功能区,穿刺引流无效的患者采用手术切除脓肿的方式。术后根据脓液细菌培养的结果选用敏感的抗生素,约2～3种。对脓液培养阴性的患者选用厌氧菌敏感、同时容易透过血脑屏障的抗生素2～3种进行联合用药,用药时间为2～4周。

1.5疗效判定标准

给予系统治疗3～6周后,根据临床表现及头颅CT或MRI成像结果进行判断[2]。①治愈:临床症状消失,影像学显示脑水肿明显减轻,病灶完全吸收。②好转:临床症状好转,影像学显示水肿减轻,病灶有所缩小。③无效:临床症状,影像学表现均无明显好转。

2 结果

2.1病原学检查结果

本组80例中患者中,有74例做脓液细菌培养,其中有68例患者培养阳性;阳性率高达91.89%。见表1～2。

2.2治疗结果

80例脑脓肿患者痊愈39例,好转29例,治疗无效9例,死亡3例,见表3。

3 讨论

脑脓肿是病死率较高的常见颅内感染性疾病之一,其病死率在CT应用后仍可达12.2%。根据病因,可分为邻近病灶播散性、血源性、创伤性、医源性及隐源性脑脓肿等5种。脑脓肿是由于化脓性细菌侵入人体大脑内所引起的脓腔,它是一种严重的颅内感染性疾病。该病多发生于青壮年。但是目前由于新型抗生素的广泛应用,诊断技术的不断改进及神经外科技术的发展已使脑脓肿的治愈率有了明显的提高,特别是自从CT的广泛应用以来,脑脓肿的诊断已经明显简单,可以更加及时的进行治疗。根据有关报道,目前对脑脓肿诊断准确率已经达到92%～100%。近年来,随着医疗卫生条件的改善和有效抗生素的应用,该病发病率显著下降,病因谱也发生了明显变化,表现为隐源性、血源性脓肿的发生率升高,而耳源性脓肿的发生率显著下降。

除了依据病史、症状、体征、腰穿脑脊液化验等检查外 ,目前对脑脓肿的诊断的首选方法是CT。CT不但可准确的显示脓肿的大小、部位和数目,我们还可根据 CT增强及延迟扫描时间区来分脑炎期和包膜期脓肿[2]。本组调查中有2例患者脑脓肿切除时见脓腔内有肉芽样组织 ,经过病理检查诊断为隐球菌性脑脓肿 ,给予抗真菌治疗痊愈。对于多发性的脑脓肿,我们认为经穿刺抽脓不见好转,就应改做手术切除脓肿,同时脓液和脓肿壁均应常规送培养及病理检查。由于某些囊性转移瘤在影像学上很难与脑脓肿相鉴别,我们应该知道囊性转移瘤的病理改变一般如下:瘤中心部一般都有坏死和软化,有时侯会形成囊肿,腔内含有坏死或液化的瘤组织,还可以见到脓液或者黏液。对于霉菌性的脑脓肿可在镜下寻找到霉菌病原体。对脑脓肿的诊断除临床表现、症状体征、CT及MRI外,还应注重病理检查,进一步确诊,以利治疗[3]。

CT、MRI临床应用具重大意义,脑脓肿CT的影像各期特点:脑炎期平扫显示一边缘模糊的低密度病灶,有占位效应,增强扫描低密度病灶无强化。在化脓阶段 ,增强扫描可见低密度区轻度强化,呈完整但不规则的浅淡环状强化。脓肿完全形成,增强扫描见完整,厚度均一的明显环状强化。MRI在脑炎期表现为脑内不规则,边界不清的长T1长T2信号,占位征象明显。包膜期在T1像上显示边界清楚,信号均匀的类圆形低信号影或等信号影,T2像为高信号。

在病原学方面,以往认为需氧链球菌、肺炎球菌及金黄色葡萄球菌是脑脓肿的主要致病菌。但近期有文献报道厌氧球菌感染比例有上升的趋势,这与实验室对厌氧菌的分离技术明显改善有关。对于本组病例中,有74例患者做细菌培养加药敏,其中有68例培养阳性,阳性率高达91.89%。有的研究人员认为细菌培养阴性与术前应用抗生素有关 。有的学者认为应用精细的微生物学技术,即使在进行应用抗生素治疗的同时,细菌培养的阳性率可达100%[4-5]。当化脓性细菌进入脑组织引起化脓性感染而形成脓肿一般经历3个阶段:急性脑炎期、化脓期、脓肿包膜形成期。因此,早期诊断和治疗可以明显提高本病治愈率,同时减少并发症的发生。术前不能确诊的患者,就会使手术准备不充分,在术前不能及时控制炎症,就容易在术中将感染扩散,结果导致预后不良[6]。

对于本病在治疗上,外科治疗常用的手术方法是持续引流、抽吸和完全切除。除了脓腔很小、壁很厚 ,甚至是实心样变 ,必须手术切除外,大多数的脓肿都可进行穿刺引流或抽吸。位于深部功能区的脓肿,我们运用立体定向显微外科进行穿刺,成功率高达98%,死亡率为1.2 %。脓肿经穿刺可使脓腔变小,炎性水肿得以缓解,可有效降低颅内压。对病原菌选取高敏感的抗生素,有效提高治愈率[7]。有报道认为多发性脑脓肿占细菌性脑脓肿的10%～50%,采用药物与手术联合治疗的方法,取得满意的效果。对不同部位多个脓肿,先将大脓肿行双管对流冲洗术,剩下小的脓肿抗感染治疗。对于单侧半球相邻部位非功能区的多发脑脓肿,只要全身情况好,通过大皮瓣一次性手术切除所有病灶。对于有癫痫发作的患者,术后应常规给予抗癫痫药物,出院后正规服用抗癫痫药物1～2年,病情完全控制后逐渐减量[8-9]。

本组患者死亡3例,分析原因如下:感染不能控制,脓腔破裂,形成弥漫性、化脓性脑膜炎、脑室炎,中枢衰竭;存在基础疾病,如糖尿病、先天性心脏病等;术前不能确诊的胶质瘤,术前准备工作不充分,不能局限性的控制感染,手术过程中造成脓肿破裂,使脑组织反应性水肿,颅压增高形成脑疝。脑脓肿的病死率较高,对人体危害非常大,通过本组病例的分析,我们体会到要重视预防,进行早期诊断。对脑脓肿的治疗也应该积极的寻找原发感染灶,例如耳源性、血源性、隐源性或外伤性病灶等,并予以适当处理。同时,通过细菌学的检查以确定原发病灶致病菌和经药敏试验,指导抗菌药物的合理选择。对头颅邻近感染灶、鼻窦炎、中耳炎、全身疖肿等的感染要给予及时治疗。如以上情况同时伴有头痛、呕吐、发热以及神经系统症状和体征,要尽早进行头颅CT检查。对先天性心脏病合并头痛、呕吐、意识障碍者和儿童不明原因癫痫发作者,亦应警惕脑脓肿的存在[10-12]。尽管脑脓肿被认为是颅内严重的感染性疾病,但是如果进行早期诊断同时采取合适积极的治疗,有可能把并发症、后遗症减少到最低限度。

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