晚期妊娠羊水减少21例临床分析

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【摘 要】 分析了21例晚期妊娠羊水减少病例的发生原因及妊娠结局，认为胎儿宫内发育质量及宫内环境对子代具有远期影响，认识到这一点才有可能有效地做到安全分娩和规避医疗风险。

【关键词】 妊娠； 羊水减少； 安全分娩

Clinical analysis on 21 cases of amniotic fluid decrease in late phase of pregnancy

WANG Xuejun

Department of Obstetrics and Gynaecology, the Fourth People's Hospital in Dalian, Liaoning 116031, China

【Abstract】The paper analyzes the causes and pregnancy results of 21 cases of aminotic fluid decrease in late phase of pregnancy, suggesting that the quality of fetus development in womb and womb environment has long-term effects on offspring. Understanding of this fact could contribute greatly to safe delivery and avoidance of medical risks.

【Key words】 Pregnancy; Amniotic fluid decrease; Safe delivery

妊娠晚期羊水量减少是胎儿极其重要的危险信号。以往认为其发生原因与过期妊娠、胎儿宫内生长受限、胎儿畸形及发育不全、胎膜早破、药物影响等有关，近年来也有作者认为绒毛膜羊膜炎或亚临床羊膜腔感染与其关系密切。现回顾分析我院21例晚期妊娠羊水减少病例的发生原因及妊娠结局，不难得出胎儿宫内发育质量及宫内环境对子代的远期影响，是产科工作者需要面临的又一新的课题，认识到这一点才有可能有效地做到安全分娩和规避医疗风险。

1 对象与方法

1.1 病例资料

按照羊水过少的诊断标准，羊水指数AFI＜8cm或MVP＜3cm为羊水少。2008年6月至2010年6月我院收治的21例晚期妊娠羊水少住院产妇，年龄21~43岁，平均26.8岁；胎龄31周~41周，平均胎龄38.8周。

1.2 方 法

21例病人均于分娩或剖宫产后取胎盘病变部分组织做病理学检查，以组织学羊膜腔感染的诊断标准为依据，即：绒毛膜板及羊膜上白细胞成弥散性聚集，每个高倍镜视野有5~10个中性粒细胞浸润，白细胞侵润呈极性分布[1]。

2 结果

21例病人中，病理学检查阳性者12例（57.1%）；其中初产妇18例，占86%；经产妇3例，占14%；低出生体重儿≤2500g 6例；剖宫产病例17例；阴道分娩4例；其中2例死产，并经尸检证实无先天缺陷及发育不全。在合并羊膜腔感染的12例阳性病例中无年龄差异（P＞0.05），而17例剖宫产病例中，均伴有宫内膜炎及附件粘连性炎症表现（100%）。证实IAI及亚临床感染性羊膜炎与晚期妊娠羊水少的发生成正相关。

3 结论

随着超声诊断技术的不断完善，通常情况下所指的产前B超检查不仅仅是单纯的胎儿出生前的先天性缺陷（即胎儿结构异常）的检查，也包含了胎儿附属物如胎盘、脐带、羊水及宫颈长度等方面的检测[2]。故B超检测技术已日益广泛地应用于产科临床，成为重要的辅助检查手段。在妊娠晚期羊水量少于300ml者被定义为羊水过少。妊娠早中期的羊水少多以流产告终。其临床表现为孕妇常于胎动时感腹痛腹胀，检查发现腹围宫高均较同期妊娠者小，子宫敏感性高，轻微刺激即可引起宫缩。B超检查主要依据羊水指数，AFI≤8cm或MVP＜3cm诊断为羊水少，AFI≤5.0cm为诊断羊水过少的绝对值。而AFI法优于MVP。

1995年我国《母婴保健法》颁布实施以来，妇幼保健工作逐步走上了依法管理的轨道。如何预防胎儿先天性缺陷，提高胎儿宫内发育质量及宫内环境对子代的远期也引起越来越多的关注。

早在20世纪70年代，人们对羊水过多的研究已经有了一定的认识水平，比如羊水过多通过宫高加腹围的直观判断法及辅助B超检查手段不难确诊；并逐渐认识到羊水过多的主要原因是胎儿畸形所致，如十二指肠闭锁、腹壁裂畸形、开放性神经管畸形等，还有糠尿病、巨大儿、多胎妊娠、胎盘血管瘤等都可发生羊水过多。但对羊水少的识别临床诊断远不那么精确，愈来愈多地依赖于超声技术的完善。20世纪80年代报道先天性肾脏缺如、肾发育不全、先天性肺不张与羊水过少有关。后来人们逐渐认识到过期妊娠、胎儿宫内生长受限也可导致晚期妊娠羊水量减少，其发生机理与缺氧导致羊膜细胞坏死变性、羊膜上皮变薄、上皮细胞萎缩而引起非感染性炎症有关。随着循证医学及前瞻性医学研究的不断深入，羊膜腔感染及亚临床感染已被确认与晚期妊娠羊水少有关联，但这一现象并未引起产科临床医生们的足够重视。结合我院近2年来收治的21例晚期妊娠羊水过少病例及分娩结局的回顾性分析，不难看出晚期妊娠羊水量减少，可单独用作预测IAI（占57.1%）。羊水过少是胎儿极其重要的危险信号，可以看作是胎儿在宫内缺氧的早期表现[3]，常常伴行于胎膜早破、胎儿宫内窘迫、低出生体重等。由于IAI的目前早期诊断方法有限，羊膜腔感染者中仅有12.5%表现为临床绒毛膜炎，其余均为亚临床感染，不宜识别，所以晚期孕检诊断羊水过少就显得格外重要。

如羊水过少一旦确诊，无论孕周大小，应尽快结束分娩。若妊娠未足37周，应以高危妊娠收入院待产，促肺成熟及给予能量合剂补液等治疗，若妊娠已足月应尽快破膜引产，发现羊水少且粘稠，有严重的胎粪污染，同时出现胎儿窘迫的其它表现，估计短时间不能经阴道分娩，在除外胎儿畸形后，应选择剖宫产术结果分娩。其实羊水少的难产率本身就高，临床观察IAI与异常分娩、缩宫素用量增加和剖宫产率升高有关[4]。往往羊水少临产后宫缩不协调，产程时间长，胎儿宫内慢性缺氧加剧，易导致死产及胎死宫内。我院2008年的两例羊水少病人，由于产前认识不足，均于二产程末出现胎死宫内。尸检报告证实死亡原因非胎儿发育缺陷所致，而是与羊水少、胎儿慢性缺氧及亚临床羊膜腔感染有关，因此有学者报道羊水少特别是少于100ml以下的绝对羊水过少者适时剖宫产终止妊娠，较之阴道分娩可明显降低围产儿死亡率。

但是羊水过少往往与胎儿宫内生长受限并行，与胎儿畸形及发育不全并行，如何鉴定与识别、何时剖宫产、剖宫产后结局如何，应用现有的理论知识和检查手段尚不能改变临床实践与结局。目前应运而生的产前诊断、围产医学新领域的研究，已以迅速发展的态势不断趋于完善和实用。这一领域的研究进展将为产科医生判断能否继续妊娠提供科学依据，对提高人口素质和降低孕产儿死亡率，具有重要的临床意义。但由于我们积累的经验有限，有些发病机制还不能完全以现有理论解释清楚，如何做到无创检查可以确诊IAI，到底人类的繁衍生殖将面临怎样新的问题及如何防范，还有待不断求新和探索。

参考文献

1、2、3、4 曹泽毅主编.中华妇产科学（临床版）[M].北京：人民卫生出版社,2010，1，229，34，227-228.

［收稿日期：2010-09-12］