双切口双钢板固定治疗复杂胫骨平台骨折的体会
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摘 要 目的：研究双切口双钢板治疗复杂胫骨平台骨折的治疗效果。方法：采用双切口双钢板治疗治疗复杂胫骨平台骨折15例，术后早期开始进行膝关节功能锻炼。结果：所有患者均随访3～24个月，骨折愈合时间4～7个月，平均4.3个月，膝关节功能评定按Merchant膝关节功能评分法，其中优9例，良4例，可1例，差1例，优良率86.7%。结论：采用双切口双钢板治疗复杂胫骨平台骨折，膝前外和后内侧切口，把握好手术时机，术中关节面解剖复位、骨折坚强内固定、塌陷骨折复位后植骨，术后早期功能锻炼等，可明显提高复杂胫骨平台骨折的治疗效果。
关键词 双切口 双钢板 复杂 功能锻炼
复杂胫骨平台骨折是指累及双侧胫骨平台，或伴有骨干或干骺端的胫骨平台骨折；该骨折治疗一直是骨科存在争议的难题，我们自2007年6月～2009年7月收治15例病例，采用双切口双钢板治疗，取得满意疗效。现报告如下。
资料与方法
一般资料：本组15例，男9例，女6例；年龄15～62岁，平均44.6岁。闭合性骨折13例，开放性2例。致伤原因：车祸伤10例，坠落伤3例，重物砸伤2例。伤后至来诊时间0.5～16小时，平均7.5小时。按Schatzker分型，IV型3例，Ⅴ型8例，Ⅵ型4例。合并伤:半月板损伤3例，多发肋骨骨折3例，前交叉韧带胫骨止点撕脱2例，对侧股骨干骨折1例，但均未合并血管神经损伤。
术前处理：术前首先处理严重的合并伤，同时严密观察患肢肢端血供及感觉情况，应用甘露醇等脱水，及时处理张力性水疱，谨防骨筋膜室综合征发生。术前均常规摄膝关节正、侧位X线片和三维CT重建检查，待肿胀消退后择期手术。
术中处理：采用全身麻醉或腰麻加持续硬膜外置管麻醉后，患者取平卧位，常规在患侧大腿上气囊止血带，患肢屈曲45°。均采用膝前外侧联合后内侧双切口联合入路，先切开外侧皮肤达骨膜，骨膜下剥离显露骨折处，解剖复位后用高尔夫钢板或支持钢板固定。有关节面塌陷在胫骨前下2.5cm开骨窗用骨膜剥离器撬起，取髂骨植入垫起。取后内侧切开皮肤达骨膜，纵行行劈开“鹅足”显露骨折处，复位后用适度支持钢板固定，内侧有塌陷骨折在内侧胫骨前关节下2.5cm开骨窗，通过骨窗用骨膜剥离器撬起恢复关节面平整，取髂骨植骨垫起；伴有胫骨结节骨折者，经皮用拉力螺钉固定。术中常规使用C型臂X线机监测并常规探查清理关节腔，保留带有软骨面的骨折块，探查半月板和十字交叉韧带、内外侧副韧带，若有损伤则一并缝合修补，本组中1例外侧半月板损伤严重，进行了切除。术后置负压引流，48小时内拔除。嘱患肢抬高并使用弹力绑带1周，以减轻肿胀，术后3天开始行膝关节功能锻炼。
结 果
本组15例，术后X线片示胫骨关节面平整，膝关节力线恢复，切口全部一期愈合。随访3～24个月，骨折愈合时间4～7个月，平均4.3个月，所有患者无切口感染、皮肤坏死、内固定松动或断裂；无明显关节功能受限及神经血管损伤等并发症发生。疗效参照Merchant［1］膝关节功能评分法，其中优9例，良4例，可1例，差1例，优良率86.7%。
讨 论
胫骨平台骨折是较常见的关节内骨折，约占全身骨折的4%［2］，尤其SchatckerⅤ型、Ⅵ型骨折，多由高能量损伤引起，骨折涉及整个胫骨髁，关节面破坏严重，常合并较重的软组织损伤及半月板、交叉韧带损伤，导致整个胫骨髁的解剖关系发生改变，非手术治疗一般难以使骨折达到理想复位，日后容易发生膝关节创伤性关节炎，致残率极高，严重影响了病人生活质量。手术治疗的关键在于手术时机的选择、关节面解剖复位、骨折坚强内固定、塌陷骨折复位后植骨、早期功能锻炼等。手术治疗极大的降低了创伤性关节炎的发生几率，关节功能得到了全面恢复。
手术时机的选择：开放性骨折入院后检查无手术禁忌证行急诊手术治疗，闭合性骨折伤处皮肤软组织损伤不严重，无明显肿胀，无手术禁忌证，且病人要求急诊手术，应急诊手术。Murreg主张手术越早越好，理由是早期手术组织间隙清楚，操作方便，出血少［3］。对于皮肤软组织损伤严重，瘀血肿胀明显及有水疱者，我们一般在肿胀大部分消退，骨性标志明显及皮纹出现时选择手术。
手术切口选择：由于复杂胫骨平台骨折常合并有严重软组织损伤，因而手术入路的选择一直存在争议。采用传统的前正中切口，广泛剥离皮瓣不但会增加切口皮肤感染坏死机会，而且也会破坏骨折端的血液循环，影响骨折愈合的生物学环境，导致骨折延迟愈合及骨不连［2］。我们采用前内侧和前外侧联合切口进行手术很好地解决了此问题，通过前外侧切口直接复位和稳定骨折，通过后内侧切口能够很好地维持关节面的复位和稳定，避免了软组织的过多剥离［4］。实施手术时应注意在切口处将皮肤及皮下组织一起切开翻起，并保证两切口之间皮瓣的宽度大于外侧切口长度的1/3（一般>7cm），以保证中间皮瓣有足够血运［5］。本组均采用的双切口入路治疗复杂胫骨平台骨折复位固定满意，疗效优良率86.7%，术后未出现切口相关并发症。
术中复位、内固定、植骨与探查：对于复杂胫骨平台骨折在复位和固定上具有相当的难度。Kumar等［6］临床研究发现，关节面复位满意者术后功能恢复良好，复位差则短期内出现功能障碍，远期易继发创伤性骨关节炎。因此关节面塌陷后能否复位、是否稳定是预防创伤性骨关节炎的关键。骨折应尽可能在直视下解剖复位，恢复胫骨的对线和保持胫骨关节面的平整，对于压缩塌陷的关节面一定要撬起，台阶最好不要超过2mm［7］。固定时，我们对胫骨外髁骨折常用高尔夫钢板固定，对内侧髁骨折块用小钢板固定，近关节的螺钉要穿过对侧骨皮质，可以较好地避免胫骨后内侧骨折易引起膝关节失稳，引起膝关节向后侧脱位的问题。对于塌陷＞5mm者，一定要撬起并植骨支撑，有骨缺损要植骨，如不植骨、植骨不充分或植骨方法不当，可导致骨折再移位及关节面塌陷，此时必须行丰富植骨且尽可能压实。植骨后固定时近端拉力螺钉松紧度要适可而止，以免过度加压造成关节面再次移位。
另外，术中应注意探查有无侧副韧带、交叉韧带、半月板损伤，有损伤应同时修复，避免术后并发症。术中不过多剥离周围组织亦是减少关节粘连及僵硬的方法之一。
术后的功能锻炼：膝部手术后最常见且严重的并发症是膝关节粘连僵硬，早期科学、积极的功能锻炼，有助于膝关节功能的恢复。术后3天开始收缩肌肉作静态功能锻炼以利于消肿，有固定原则的关节活动，不仅增加关节软骨的营养代谢能力，还刺激多种间质细胞分化成关节软骨而不是纤维组织或骨组织，加速关节软骨及周围组织的使愈合［5］。
本组无切口感染、皮肤坏死、内固定松动或断裂；无明显关节功能受限及神经血管损伤等并发症发生，疗效满意。我们认为双切口入路双钢板内固定是一种治疗复杂胫骨平台骨折安全有效的方法。
参考文献
1 Merchant TC,Dietz FR.Long term follow up after fractures of the tibial and fibular shafts［J］.J Bone Joint Surg（Am）,1989,71（4）:599-606.
2 Andrews JR,Tedder JL,Godbout BP.Bicondylar tibial plateau fracture complicated by compartment syndrome［J］.Orthop Rev,1992,21:317-319.
3 葛宝丰,卢世壁.手术学全集.矫形外科卷［M］.北京:人民军医出版社,1996:233.
4 朱力波,马金忠,曹云,等.严重胫骨平台骨折膝关节合并症情况分析［J］.中国骨与关节损伤杂志,2006,21（8）:665.
5 马文可,杨建义,郭春.双钢板内固定治疗波及胫骨平台骨折［J］.实用骨科杂志,2006,12（5）:439-440.
6 Kumar A,Whittle AP.Treatment of complex （Schatzker Type VI）fractures of the tibial plateau with circular wire external fixation:retrospective case review［J］.J Orthop Trauma,2000,14（5）:339-344.
7 林树体,陈勇,吴强初,等.胫骨髁间隆起骨折并交叉韧带损伤15例临床分析［J］.广西医学,2000,22（1）:164-165.