温病养阴法及运用规律
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摘要：在湿病发展过程中，始终贯穿着化燥伤阴的病机，因此养阴法是温病治疗的关键。温病发展的阶段不同，养阴的方法也有所异，其方法及运用规律是邪在卫分宜护阴，邪在气分宜保阴，邪在营分宜增阴，邪在血分宜救阴。
关键词：温病；养阴法；运用规律
中图分类号：R254
文献标识码：A
文章编号：1673-7717(2007)08-1577-02
温病是由温邪引起，温邪为阳邪，其性上炎，易伤津耗气。故温病的各个阶段，除有明显的热象外，往往伴有口渴喜饮、咽干舌燥、小便短赤，大便秘结等津液耗伤之证。即使湿温病初起，伤津不显，后期也易化燥伤阴。且温病在发展过程中极易出现动风、发热、小便不利等瘀热互结的伤阴变证。正如吴鞠通所说“温热阳邪也，阳盛则伤人之阴也”，“热病未有不伤阴者，其耗之未尽者胜，尽则阳无所流恋，必脱而死”。故养阴法在温病的治疗中具有重要的意义。今不揣浅陋，谈谈温病养阴的方法及运用规律。
温病的养阴法一般有4种方法，即：护阴法、保阴法、增阴法、救阴法，其一般运用规律是，邪在卫分宜护阴，邪在气分宜保阴，邪在营分宜增阴，邪在血分宜救阴。
1 邪在卫分宜护阴
温邪侵袭人体，多由口鼻而入，首犯肺卫。证见发热、微恶风寒、口微渴、头痛、咳嗽、舌边尖红、苔薄白、脉浮数等。肺为娇脏，肺之津液处于被温热之邪灼伤局面，此时，应早投辛凉宣透之剂祛邪外出，以护卫肺阴。可遵吴鞠通“太阴风温……但恶热、不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之”，此方为“预护其虚，纯然清肃上焦”；“但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂桑菊饮主之”；温邪从表而解，自无伤阴之弊，此二方能清肃上焦，宣畅气机，透泄郁热，邪去热清，自能护卫肺阴。
2 邪在气分宜保阴
凡温邪不在卫分，又未传入营(血)分，都可属气分证范围。其临床特点为发热不恶寒、反恶热、口渴饮冷，舌红苔黄、脉数有力等证。其病变较广，部位或者在肺，或在胸隔，或在胃肠，或在肝胆，所在病位不同，可出现相应脏腑功能失常的证状。为邪热亢盛，正气未衰，津液已被灼伤。治疗宜逮速清泄里热而保其阴津，所谓“祛除一分邪热保得一分津液”，以防邪陷营血。若无形邪热充斥阳明，见发热汗大出、渴喜饮冷、苔黄而燥，当用白虎汤，取其既能退热又能保津之意；若津液进一步耗损，则用白虎加人参汤，以清热固气保津。若温热之邪与阳明大肠积滞相结，里热更盛，津液更伤，形成阴阳腑实证，证见高热、腹胀满而痛、大便秘结不下、神昏谵语、舌红而干或黑而起芒刺、脉沉数有力。此时当用咸寒苦降之剂，以三承气汤为代表方，釜底抽薪，急下存阴，以保津液。正如叶天士所说：“三焦不得从外解，必至成里结，里结于何?在阳明胃与肠也，亦须用下法”。吴鞠通认为“热结液干之大实证，则用大承气汤；偏于热结而液不干者，旁流是也，则用调胃承气；偏于液干多而热结少者，则用增液承气，所以回护其虚，务存津液之心法也”。否则火旺而釜融，土燥而水枯，纵增其阴亦晚矣。
3 邪在营分宜增阴
温热之邪侵人人体，深入阴分，耗伤人体阴液的轻浅阶段为“在营”，此时，不仅温热邪气深入营分，而且营阴已经受损，营热不透，则营阴更劫，其临床可见热伤营阴，热扰心神，伤及血络，甚则热陷心包之证。其阴液的损伤，主要是心阴的劫伤。治疗宜清营透热，增其被灼营阴，祛邪而不伤正，增阴而不留邪。如热伤营阴，证见身热夜甚、烦渴或口渴不甚渴、或竟不渴、心烦燥扰、甚或时有谵语狂躁、或见斑点隐隐、舌质红绛无苔、脉细数，用清营汤清营透热，养阴增液。若兼热灼津液为痰，痰热互结，津伤则痰愈结，痰热内蕴则津愈伤，宜增液豁痰，增其液则痰能稀能化；兼有大肠燥屎，则增液行舟，釜底抽薪；兼有瘀热互结，瘀热因热灼津液，血液皴滞而生，则宜养阴增液，使津充则血不滞，不滞则瘀可通，是以增阴而收通瘀之功。
4 邪在血分宜救阴
邪在血分为温热邪气深入阴分，损伤人体阴液的深重阶段。主要表现在为血液溢出脉外，或血热动风或阴血严重消耗，正如叶天士所说：“人血就恐耗血动血”。因心主血脉，肝藏血，肾藏精，精血互生，故温病深入血分消耗的主要为心、肝、肾之阴。若救不及时或救不得法，则多有亡阴、亡阳之危。吴鞠通在《温病条辨》。中详述了救阴法的具体运用，“热邪深入下焦，脉沉数，舌干齿黑，手指但觉蠕动，急防痉厥，二甲复脉汤方之”。“下焦温病，热深厥甚，脉细促，心中大动，甚则心中痛者，三甲复脉汤主之”。“热邪久羁，吸烁真阴……神倦瘛疚，脉气虚弱，舌绛苔少，时时欲脱者，大定风珠主之”。可见救阴针对的主要病机特点是热深厥甚，真阴欲竭，用药主甘寒与咸寒。故救阴法一般适用于真阴耗损严重，壮火复炽。心烦不寐者，宜泻火救阴，黄连阿胶汤主之；邪少虚多，肝肾阴亏，心营受劫者，宜潜镇救阴，加减复脉汤、救逆汤、三甲复脉汤主之；真阴欲竭，虚风内动，宜熄风救阴，大定风珠主之。
5 体会
5．1 辨邪正消长 分清养主次 《温病条辨》中指出温病“在上焦以清邪为主。清邪之后，必继以存阴；在下焦以存阴为主，存阴之先，若邪尚有余，必先以搜邪”。一般来说，温病初中期，若邪热旺盛而阴液未伤，或伤而不甚者，法当清热、解袭、化湿、攻下、和解等，以祛邪为主，祛邪即保护阴液，即间接养阴法，不可早投养阴，恐其恋邪。若邪盛而阴伤较甚者，可祛邪佐以养阴，或祛邪养阴并重。温病后期邪少虚多，阴伤较重。则以养阴为主，兼清余邪，标本兼顾，有甘寒生津，酸甘化阴，咸寒增液等。
5．2 审因而论治 以求其属 由于温病中阴液亏损的原因较多，临床表现不同，治疗时必须坚持辨证求因，审因论治，各求其属而治之，如阳明之热与燥内结，唯攻下泄热去其有形之热结，方能使阴液得以保存。再如阴阳互根，阴虚可以及阳，导致阴阳俱亏，气液两衰，此时应益气养阴，于阳中求阴，阳生阴长。
5．3 须避免误治 以防伤阴 温病禁汗，慎勿误下，慎用淡渗，忌纯用苦燥，以防耗津伤阴。汗是津液所化，防止汗出过多，就是保津。当下应下，以急存阴，若应下失下，下之太过或不应下而下，则“下之不得其道，有亡阴之虑”。小便乃津液经气化而成，“温病小便不利者，淡渗不可与也，忌五苓、八正辈”，温病火有余而水不足，做不可再利小便而伤津液。邪热化火，宜苦寒直清里热而坚阴，但苦寒又有苦燥伤津之弊，温病燥热本不足于阴，故苦燥自当慎用。