子宫下段剖宫产切口瘢痕妊娠手术治疗1例

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1 病例介绍

患者42岁，因“药流术后B超提示切口妊娠2+月”入院。停经1+月后感恶心、呕吐等不适，伴阴道流血，色暗红，呈点滴状，自测尿HCG阳性，于外院行B超检查提示：宫内妊娠。予黄体酮及HCG保胎治疗1月后复查B超提示胚胎停止发育。2月前就诊于我院门诊，考虑“稽留流产”，予“米非司酮+米索前列醇”药物流产后出现阴道流血，量大于平素月经量，色鲜红，有肉样组织排出，复查阴道B超提示：子宫下段切口处不均质光团，切口妊娠？遂收我院住院治疗,查血β-HCG116227.0mIU/mL，住院期间予米非司酮+甲氨蝶呤（MTX）+杀胚中药、双侧子宫动脉栓塞术+ MTX灌注术、B超监视下刮宫术治疗。住院期间一直监测血β-HCG、血常规、肝肾功能及阴道B超，治疗后复查血β-HCG降至516.0mIU/mL出院。院外继续药物杀胚治疗，阴道流血两次，量均多于平素月经量，出院后1周于门诊复查血β-HCG667.0mIU/mL，再次收住我院。查体：外阴发育正常，阴道畅，见少量暗红色血，无臭味；宫颈光，宫口闭，未见活动性出血，宫颈举摆痛阴性；子宫前位，如孕2月大小，质稍软，活动可，无压痛；双附件区未扪及异常。因考虑经多疗程药物杀胚治疗后血β-HCG持续不降，与患者及家属沟通后在全麻插管下行经腹子宫切口妊娠部位切除术+子宫修复术，术后切口愈合好。病理结果提示：送检物为坏死组织及少量炎性渗出伴出血，内见少量退变的绒毛组织及蜕膜样组织。1周后复查血β-HCG7.4 mIU/mL出院。出院后门诊随访血β-HCG降至正常范围，阴道超声随访子宫附件回声正常。

2 讨论

子宫下段剖宫产切口瘢痕处妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP，国内也叫切口妊娠)，是指孕卵、滋养叶细胞种植在剖宫产后子宫瘢痕处并在此生长发育，是一种少见的异位妊娠,是剖宫产的远期并发症之一[1]。1978年Larsen报道了第一例CSP[2]，此后的相关报道很少，但是在最近10年里，CSP的报道明显增多，目前国外报道发生率已达1/1800～1/2216[3]，国内北京协和医院的最新资料[4]显示其发生率为1:1221，其中一个原因是近年来剖宫产率明显增加，另一个原因是阴道超声的更好检测[5]。

许多患者早期临床表现不明显，常在B超检查时发现。目前CSP诊断困难，主要依靠辅助检查。1997年Godin等[6]提出了超声诊断标准:宫腔内无妊娠囊；子宫颈管内无妊娠囊；子宫峡部前壁见孕囊生长发育；孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有凹陷。目前有文献报道阴道彩超诊断CSP敏感性为86.4% 。

目前CSP尚无规范化的统一治疗，多采用个体化方案。CSP治疗的关键是早诊断，早处理，治疗的目的是杀灭胚胎，排出妊娠物，保留患者的生育功能。盲目诊刮是其治疗的禁忌症。①药物杀胚治疗是一种在早期采用的治疗手段，常用的药物为MTX,可全身或局部用药，治疗同时动态监测血β-HCG及超声检查，但是药物保守治疗治疗需要时间长，治疗期间随时可能会出现阴道大流血及子宫破裂的可能。子宫动脉栓塞术（UAE）是目前治疗CSP较常用的方法之一，适用于阴道大出血需紧急止血的患者，可迅速有效止血并为后续治疗创造条件 。目前常用的方法是确诊CSP后先药物治疗或介入治疗，待B型超声检查到子宫局部无血流或血流明显减少，或者患者血HCG下降明显（＞15%）后行刮宫术[11]，可在B超或腹腔镜监视下行刮宫术。②保守手术包括开腹和腹腔镜下子宫病灶切除术。目前有学者认为即使是孕周较大的CSP，子宫楔形切除仍有效 。子宫切除术仅适用于难以控制的大出血、保守治疗失败或无生育要求者 。

随着CSP患者日益增多，对临床妇产科医生来说，对剖宫产后再次妊娠患者就诊时一定早期行超声检查，可疑CSP患者最好行阴道彩超检查，切不可盲目行药物流产或刮宫术。CSP患者一经确诊，早期治疗，采用综合治疗的个体化方案，尽量保留患者的生育功能。

参考文献

[1] Fylstra DL, Pound-Chang T, Miller MG. Ectopic pregnancy within a cesarean delivery scar: a case report[J]. American Toural of Obstetrisc and Gynecology, 2002, 157(8): 537-543.

[2] ,姚若进.剖宫产瘢痕处妊娠治疗一例[J].中华医学杂志,2006,86(24):1724-1725.

[3] Seow K-M, Huang L-W, Lin YH, Yan-Sheng Lin M, Tsai Y-L, Hwang J-L. Caesarean scar pregnancy: issues in management[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2004, 23:,247-253.

[4] Jiao LZ, Zhao J, W an XR, et al. Diagnosis and treatment of cesarean scar pregnancy[J]. Chin Med Sci J, 2008,23:10-15.

[5] Ash A,Smith A,Maxwell D.Caesarean scar pregnancy[J].BJOG,2007,114(3):253-263.

[6] Godin P-A, Bassil S, Donnez J. An ectopic pregnancy developing in a previous caesarean section scar[J]. Fertil Steril,1997,67:398-400.