治疗不当致桡神经损伤34例分析

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摘 要 目的:分析34例因治疗不当致桡神经损伤原因。方法：总结34例桡神经损伤病例。结果：陈旧性损伤16例均行手术治疗。18例因手术治疗过程Ⅰ期手术过程方法欠妥当，术后均保守治疗痊愈。结论：医源性桡神经损伤，只要治疗方法得当，细致操作，均可以避免。

关键词 治疗不当 神经损伤 原因分析

资料与方法

一般资料。本组男28例，女6例，年龄3~56岁，平均30岁。儿童6例。陈旧性损伤16例，手术中损伤18例。

损伤原因：陈旧性损伤16例：肱骨中下1/3骨折反复的手法整复，牵拉5例。孟氏骨折整复手术后致桡神经深支的损伤2例。肱骨髁上骨折手术内固定卡压在骨折端尺侧2例。因肱骨下1/3 骨折切开内固定，处理欠妥当7例。（1例牵拉过度，2例缝合线穿过神经，2例广泛性瘢痕粘连，手术中解剖不清，将桡神经切断2例）1例因肘关节脱位粗暴复位所致。按sunder-land分型［１］：Ⅰ°损伤2例，Ⅱ°6例，Ⅲ°4例，Ⅳ°Ⅴ°4例，本组16例，保守治疗2例，14例手术探查，就诊时间1.5~6个月,平均2.7个月。

治疗方法及结果：14例均行手术探查，2例因神经卡压后离断，行神经游离屈肘位端端吻合；9例行神经外膜松解；3例行神经外膜加束膜松解。2例经理疗中药熏洗针灸等治疗，均于伤后6~10周恢复。

新鲜损伤18例：均为手术操作欠妥所致，6例为肱骨下段骨折，前外侧切口钢板内固定神经牵拉所致，1例为同一切口取钢板，误将神经切断。挫伤2例，桡骨上段骨折前外侧切口致桡神经深支牵拉伤6例，前臂手术上段橡皮管捆扎止血时所致损伤3例。

本组治疗方法：取钢板误伤1例，术中即行神经端端吻合，其余17例均给予神经营养、脱水消肿理疗针灸及中药熏洗等保守治疗，辅以功能锻炼，均于3~12周恢复。

结 果

按陆氏等确定疗效标准［2］。优25例，良6例，可2例，差1例（差1例为年龄大，二次取钢板将神经切断，术后不配和治疗及功能锻炼，其功能部分恢复）。优良率占85.2%。

讨 论

桡神经为臂丛神经后索，沿肱骨后下行，在中下段紧贴骨干，从后外绕向前方，在桡骨颈前内方进入前臂，因此在肱骨中下段骨折及桡骨上段骨折时最易损伤。它支配肱三头肌、前臂的旋后肌和腕与拇指的背伸肌。其感觉支支配臂外侧及手臂等皮肤。因有正中神经、尺神经交叉支配，所以神经损伤后主要表现为运动障碍，除虎口部皮肤感觉消失外，其他部位已被忽略，本组8例为肱骨下段骨折，孟氏骨折，肘关节脱位，反复采用手法整复，桡神经过度牵拉，小夹板固定过紧，组织肿胀严重，神经粘连卡压。其余26例损伤均与手术有关。

外伤性桡神经损伤难以避免，但外伤骨折在治疗过程中处置欠妥当而致医源性桡神经损伤完全可以避免和预防。

在处理肱骨下段及桡骨上段骨折时，应认真查体，了解有无神经损伤，如治疗困难的多发性骨折，需转运时必须正确适当的制动，方可转院。

手法整复动作应轻柔，防止反复过度牵拉、折顶、旋转、屈伸，加重组织损伤水肿；过度牵拉使神经卡入骨折端，复位后夹板固定过紧，组织粘连，神经营养障碍缺血坏死。①在手术治疗前，必须熟悉解剖，术中将桡神经充分地游离后牵开。手术不顺利则会出现牵拉时间过长，或者器械钝性挤压，造成神经损害。剥离器剥离时，应尽紧贴骨质，防止骨剥，滑动失控戳断神经，尽量行骨膜下剥离。在手术结束缝合时，一定要将神经回归原位，切忌缝合过紧，或者缝针穿过神经，致神经卡压。②在手术内固定时，特别是肱骨中下段应尽量选择稍薄、较窄的解剖钢板，或肱骨的髓内针固定，才能少占骨外桡神经的空间，避免桡神经张力过大、卡压和血运障碍。③桡神经深支在肱桡关节的前面起于桡神经，穿入旋后肌Fronses腱弓将旋后肌分为深浅两层，穿出后支配前臂的后侧肌群，在桡骨的中上段骨折，切断旋后肌尽量靠近尺骨以避过桡神经深支，牵开后行鼓膜下剥离，防止牵拉过度、解剖不清等而致神经损伤。④有部分桡神经损伤是在骨折愈合后取内固定时发生。其一，是因为术者粗心或术者根本不熟悉解剖（多发生在小型综合基层医院），认为取钢板只要按原切口进入，就不会造成神经或重要器官损伤。在原切口进入时，遇到条索状物或由脂肪包裹的组织时，应仔细辨别，确定后再切开。⑤在小儿前臂骨折，手术上止血带时，应无小儿的气囊止血带，用无法控制压力的橡皮带捆扎，如手术时间过长，小儿的肌肉比较薄，造成桡神经挤压。本组3例均系此因所致。因此在扎止血带时应在其下垫纱布，且捆扎时间不应过长过紧，时间不超过30分钟。

参考文献

1 AH.克伦肖,主编.过邦辅,蔡体栋,等编译.坎贝尔骨科手术大全.1991,11439～ 1440

2 陆裕朴,胥少丁,葛宝丰,等.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1991,871