子宫内膜异位症的药物治疗

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摘 要 目的：探讨子宫内膜异位症的药物治疗方法。方法：回顾性分析近年有关子宫内膜异位症的报道，对其药物治疗方法进行归纳总结。结论：对子宫内膜异位症患者进行药物治疗时应采用个体给药方案。

关键词 子宫内膜异位症 药物治疗

子宫内膜异位症是妇科常见病，尤其在不孕症的妇女中，其发病率高达80%[1]。子宫内膜异位症的治疗在临床上是很棘手的问题，目前手术是治疗该病的主要措施。根治性手术只适合于病情严重、年龄较大、保守治疗无效者。这种治疗可能使患者出现绝经期综合征。保守性手术及半保守性手术适合未生育和年轻患者，但存在复发问题。所以子宫内膜异位症术后的药物治疗仍居重要地位。

激素疗法

子宫内膜异位症是性激素依赖性疾病，可以在内源性的性激素作用下发展，也可以通过激素作用抑制其生长或促进其消退，由此产生了一系列性激素疗法。

雌激素疗法：应用雌激素治疗子宫内膜异位症已有多年历史。1971年就有人报告在应用小剂量乙烯雌酚(1mg，2/日)时，可使子宫内膜发生水肿、充血，使痛经加重，但作者经过临床观察又发现应用大剂量乙烯雌酚(25mg，4/日)，连服6～26周，可使异位子宫内膜萎缩从而减轻或消除症状，达到治愈目的。但是大剂量雌激素疗法常伴有严重恶心、呕吐等不良反应，此外还可产生突破性出血，给患者带来更大的身心负担，难以接受继续治疗。

雄激素疗法：甲睾酮和丙酸睾酮均可应用。一般采用甲睾酮5mg/日，舌下含服3～6个月，或丙酸睾酮25mg肌内注射，每周两次，连续2～3个月，小剂量可缓解痛经，但不抑制排卵，不防碍受孕，一旦发生妊娠反应，立即停药。雄激素治疗的优点是不良反应少，用法简单并可明显减轻疼痛症状，但作用不够持久，停药后易复发，不适合病情较重患者。

假孕疗法：1958年Kistner首次使用高效孕激素(异炔诺酮和己酸孕酮)，并辅以小量雌激素(乙炔雌二醇)长期连续服用9个月，造成类似妊娠的人工闭经来治疗子宫内膜异位症并取得成功，这种疗法即假孕疗法。其作用机制：①抑制垂体和卵巢功能、抑制排卵，造成闭经；②使异位内膜产生蜕膜样变、间质水肿，致内膜萎缩、坏死、吸收[2]。此疗法的优点是效果比单用雌激素或雄激素好，服药症状缓解率达80%，某些较小的异位内膜病变和子宫直肠窝、直肠阴道膈的结节经过假孕疗法可能完全消散。这种疗法的缺陷是该法只能使病变变小，症状缓解而不能彻底根治。不少病人结束治疗数月或数年又复发，对较大的内膜异位囊肿效果差。

高效孕素疗法：由于假孕疗法明显的不良反应，患者大多难以坚持。现在很多人采用高效孕素疗法。即在假孕疗法的基础上去掉炔雌醇，改用单纯大剂量高效孕激素连续服用进行治疗，其作用机制是该药直接作用于下丘脑，通过抑制垂体促性腺激素分泌造成无周期性低雌激素状态，还可以直接对异位病灶起抗雌激素作用。周洁等报道了用长效醋酸假羟孕酮治疗内异症的有效性。其作用温和，用该药治疗的妇女虽然卵巢功能受到了一定抑制，但患者体内雌醇仍处于“雌激素阈值”范围内，故几乎不见潮热、阴道干涩等雌激素缺乏的临床表现，对肝功能无影响，患者满意度高，可长期反复使用。对于中重度子宫内膜异位症术后无生育要求的患者，长效醋酸甲羟孕酮为首选药物。

达那唑疗法：达那唑是一种人工合成的17α乙炔酮衍生物，具有轻度雄激素作用而无雌激素和孕激素作用。1971年Greenblatt首先用该药治疗子宫内膜异位症。因达那唑可直接抑制卵巢性激素合成并可能与靶器官性激素受体结合，使子宫内膜萎缩，导致患者短暂闭经，该方法称假绝经疗法。此疗法适合轻中度内异症且要求生育的患者。假绝经疗法的特点是有效率高于假孕疗法，服药后妊娠率可达50%～70%，一般用药数周后疼痛明显缓解，疗效快，缺点是有轻度男性化表现，有因雌激素缺乏引起的类绝经症候群。

促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)：此疗法被称为“药物性卵巢切除”。因该药可占据垂体的GnRH受体，使垂体分泌的促性腺激素减少，从而导致卵巢分泌的性激素下降，出现暂时的绝经。GnRH-a和达那唑治疗内异症相对比，无论是改善症状还是消除子宫内膜异位病灶方面无显著差别。GnRH-a的不良反应是低雌激素血症所致的潮热、阴道干燥，骨量丢失等类绝经症状，也是患者终止用药的根本原因。

三苯氧胺疗法：三苯氧胺是一种非甾体类抗雌激素药物。它可以和雄激素竞争地与雌激素受体结合，达到抗雄激素的作用。但三苯氧胺只适用于具有健全卵巢功能的患者，若患者卵巢切除后使用三苯氧胺可刺激异位内膜生长。

米非司酮疗法：米非司酮口服吸收迅速，无蓄积作用，使子宫内膜增生受到抑制，同时作用于下丘脑-垂体-卵巢轴抑制排卵，用药后造成闭经，使病灶萎缩，疼痛缓解。国内的研究表明[3]，用10mg米非司酮3个月治疗该病，也获得满意疗效，其效果和达那唑和GnRH-a相似，不良反应为抗糖皮质激素反应。因此米非司酮是治疗子宫内膜异位症的重要方法。

结 语

综上所述，子宫内膜异位症的病理生理机制至今尚不清楚。在药物治疗中存在很多矛盾，所以必须采用个体化治疗方案，治疗前应与患者家属进行充分坦诚的沟通，说明子宫内膜异位症的病理特点，分析患者病情和医疗原则以及各种不同治疗方案的利弊和医务人员选择治疗方案的理由，使患者和家属能够充分理解合作。医生选择治疗方案时，应注意患者个体对药物的敏感性、有效性、不良反应及年龄、经济状况和是否要求保留生育能力等因素综合分析，以确定适当的药物治疗方案。

参考文献

1 杨燕生，赫敏，刘晶，等.用腹腔镜研究子宫内膜异位与不孕关系.生殖与避孕，1994，14(4)：292-296.

2 谢梅青，邝健全.子宫内膜异位症激素治疗与评价.中国煤炭工业医学杂志，2002，5：201-203.

3 江敏，卢静，等.手术后口服小量米非司酮治疗子宫内膜异位症的近期疗效和副作用的初步观察.中华妇产科杂志，2001，36：717-20.