杨积茂胃脘痛临床经验

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辨证以寒热虚实为纲

胃脘痛应首先分辨寒热、虚实、气滞、血瘀的不同。一般而言，凡病程长，脘部冷痛，饮食喜温，泛吐清水者，多属寒证；凡病程较短，脘部灼痛，饮食喜凉，泛吐酸水者，多属热证。凡病程长，痛处喜按，饥时痛著，食后痛减者，多属虚证；凡病程短，痛处拒按，饥时痛轻，食后痛增者，多属实证。凡病程较短，痛呈阵发窜动，胀痛者，多属气滞；凡病程较长，疼痛持续，固定不移，刺痛者，多属血瘀。杨师在运用以上规律的基础上，将其总结为拒按为实，喜按为虚；胀痛不通为实，隐痛通顺为虚；饱则痛者为实，饥则痛者为虚；急性疼痛为实，慢性疼痛为虚。

注重调理气机，用药常温补脾胃

治疗中注重调理气机，或以疏肝解郁，或以抑肝扶脾，或以调理胃肠为要。其药善用川芎、郁金、木香等。川芎辛温，归肝胆二经，辛散温通，味精气雄，能开郁结，行气血，疏肝郁，止疼痛，其行气而辛香善窜，无阴凝黏滞之弊。现代药理研究，川芎能改变胃黏膜血循环，促进胃黏膜修复。郁金辛苦寒，能理气解郁，化瘀止痛，凉血清心，疏利肝胆。其辛开苦降，轻扬善窜。所含挥发油具有健胃、镇痛、利尿、抗菌及利胆作用。此二药为血中之气药，杨师常配伍木香、陈皮等，广泛用于胃肠道疾病，能明显改善疼痛，提高临床治愈率。

通过长期的临床观察，认为胃脘痛多具有冬春发生或加重的特点，加之陇东地处西北，气候寒冷，其病多虚多寒，治宜温补脾胃，喜用良附丸、理中汤、建中汤，甚则吴茱萸汤，旨在温胃散寒，理气止痛。同时又强调体质因素，注重温燥之品易于耗气伤津的特点，常选用黄连、蒲公英、白芍等苦寒之药以反佐之。

中西互参，强调辨病辨证相结合

临床要充分利用现代医学先进的检测方法，诸如纤维胃镜、活检等，以明确诊断，然后采用辨病、辨证、辨兼证的方法以提高疗效，减少治疗失误。对发病急骤，疼痛剧烈，病情变化迅速，或兼恶寒、发热、头痛、头晕、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，甚则呕血黑便，出现剧烈疼痛、胃部穿孔、梗阻，或上消化道大出血等危急证候，应采取中西医结合方法及时抢救。治疗时，在辨证论治的基础上，结合现代医学检查结果，采取针对性用药。如为胆汁反流性胃炎，酌加疏肝利胆，降逆止呕之柴胡、郁金、法半夏、鲜生姜；如合并胆囊炎、胆石症者，加利胆排石之金钱草、海金沙、鸡内金；如消化道溃疡，酌加生肌敛疮止痛之海螵蛸、贝母、白及；如上消化道出血，酌加大黄炭、白及粉、三七以化瘀止血；若胃酸减少者，酌加乌梅肉、木瓜、生山楂，以酸甘化阴；若胃酸过多者，酌加海螵蛸、贝母、煅瓦楞子以敛酸止痛；若合并肠上皮化生，酌加丹参、益母草、白花蛇舌草以化瘀通络；若幽门螺杆菌阳性，则加黄连、蒲公英、呋喃唑酮，以清热解毒，抑制幽门螺杆菌。

典型病历 患者，中年女性。因胃脘部疼痛4年，反复发作，久治不愈。近1周因饮酒后疼痛加重，并牵及两胁，时有嗳气泛酸，脘闷腹胀，进食后疼痛加重，被迫饮食减少。诊见：舌质红，苔薄黄，脉弦滑有力。查大便潜血（++），Hp（+）。上消化道内镜提示：胃底部可见0.8cm×1.0cm大小溃疡并出血。杨师以疏肝理气，和胃止痛，清热解毒为法治之。方药：醋柴胡10g，醋白芍9g，木香8g，郁金9g，川芎8g，陈皮8g，延胡索9g，蒲公英12g，黄连6g，甘草6g。1剂/日，水煎2次，取汁300ml。分3次口服。连服12剂后疼痛减轻，复查大便潜血阴性。效不更方，继以原方去川芎，加海螵蛸30g，贝母6g，白及30g，神曲10g，共为极细末，过120目筛后，装瓶。嘱3次/日，3g/次，口服2个月，患者症状消失，饮食恢复正常，复查Hp（-）。胃镜报告：胃底溃疡愈合。2年后随访，未见复发。