成人房间隔缺损外科治疗疗效分析
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【摘要】 目的 总结成年人房间隔缺损的手术治疗经验。 方法 选取48例 22 岁以上继发性房间隔缺损患者,年龄 22~65岁,其中男15例,女33例,合并肺动脉高压14例,心律失常28例房缺修补采用直接连续缝合或补片修补。 结果 全组 48 例无手术死亡,随访半年以上心功能较术前均有明显改善。 结论 成人房间隔缺损应尽早手术,采用补片修补时,自体心包为首选。围手术期肺动脉高压以及合并症的正确处理是手术成功的关键。
【Abstract】 Subject Summarize the experience of surgical treatment ofatrial septal defect (ASD).Methods Forty eight patients which were aged 22 65 years old with secondary atrial septal defect were enrolled in this study.The population was composed by 15 male and 33 female cases,and in which 20 patients were complicated with pulmonary hypertension and 28 patients were complicated with arrhythmia.All the patients with ASD were treated by direct continuous saturation or patch.ResultsThere is no one died from surgery. The cardiac function of patients were all improved after the 6 months follow up.Conclusion Surgery should be done as early as possible in theASD patients.Autologous pericardium is the best choose for patch.The key to achieve the successful surgery is appropriate handling on pulmonary hypertension and the other complications in the peroperative period.
【Key words】 Atrial septal defect; Extracorporeal circulation; Surgical treatment; Adult
房间隔缺损(ASD)是先天性心脏病中最常见的疾病之一。患者年龄越大预后越差,手术危险性也越大,继发孔型房间隔缺损占成人先天性心脏病(先心病)发病率的第三位[1]。我院自2005年4月至2009年8月手术治疗的48例,效果良好,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组48例中男15例,女33例,年龄22~65 岁,术前均有活动后心慌,气短,胸闷等症状。出现症状时间最短 4 个月,最长12 年。术前心功能Ⅰ级10例,Ⅱ级29例,Ⅲ级8 例,Ⅳ级1例(NYHAC分级),患者均可在胸骨左缘第2到3肋间闻及Ⅱ到Ⅳ期收缩期杂音,肺动脉瓣第二音增强或亢进,固定分裂。全胸片均提示肺充血和肺动脉段突出,心电图示不完全性右束支传导阻滞21 例,完全性右束支传导阻滞 12 例,房颤 8例。X线胸片示右心明显增大,心胸比率 0.62~0.81, 肺血增多。心脏彩超示:中央型 28 例,上腔型 5 例,下腔型15例。合并三尖瓣关闭不全 15例,合并二关瓣关闭不全 22 例。房间隔连续中断15~35mm 16例,
2 方法和结果
2.1 方法 所有病例均在全麻中度低温和中度血液稀释体外循环下施行手术。对长径较长的房缺用补片修补,避免直接缝合房缺致心房内牵拉张力增高。缺损边缘较脆弱容易撕裂者用垫片水平褥式间断缝合。对房缺较小者采取直接缝合。有三尖瓣明显返流者行三尖瓣成行术。合并动脉导管未闭者,行动脉导管未闭结扎术或缝扎术。其中25 例补片修补,12例直接缝合。对有合并症者, 22例二尖瓣关闭不全中, 因瓣膜器质性病变 6 例行二尖瓣置换术, 因瓣环扩大 10 例行二尖瓣成形; 三尖瓣关闭不全 25例中,行三尖瓣成形 11例, 其中行 Kay 三叶瓣成形术 6例, Devega 成形 5 例,房颤 8例, 4例行右房迷宫术。
2.2 结果 全组无手术病死,术后并发心律失常8 例,并发肺部感染1例,胸腔及心包积液3 例,无心包填塞症状,右心功能不全 4例,经强心,利尿,控制血容量,给予小剂量多巴胺及抗炎处理痊愈出院。术后随访 0.5~2 年, 心功能Ⅰ级 39例, Ⅱ级 6 例, Ⅲ级 3例。术前房颤 8例,4 例行右房迷宫术,术后2个月恢复窦性心律,其余 2 例术后仍为房颤心律但不影响心功能, 二维超声心动图检查房缺修补处无残余分流, 因瓣环扩大未做瓣环成形的 6例返流量较术前减少, 三尖瓣成形者无明显返流。X 线胸片示心脏较术前明显减小,肺血基本恢复正常。
3 讨论
房间隔缺损是一种常见的先天性心脏病之一,约占小儿先天性心脏病的10%,如果不手术治疗可导致早死[2]。手术治疗开始于1940年以后,但多年经验并没有确立房间隔缺损手术治疗的合适年龄[3]。有房间隔缺损的小孩多无明显症状,或有轻度的呼吸系统症状。随着年龄的增长肺血流量增加,右心系统容量负荷逐渐加重,使肺血管发生病理性改变,肺动脉压力逐渐增高,以至于发生充血性心力衰竭及左向右分流,甚至导致艾森曼格氏综合证,失去手术机会[4]因此,确定患者肺血管阻塞性病变为可逆性,无右向左分流均应尽早手术治疗,有作者认为25岁以上无症状或症状轻的房缺患者,手术治疗无益处[5]。我们认为年龄不是房缺手术的禁忌证,我们同意GatzoulisMA[6]等的观点,成人房缺只要在心房水平有左向右分流或有症状就应手术治疗。
房缺修补方式可分为直接缝合和补片修补。除直径5 cm者,均应行三尖瓣瓣环环缩术。本组5例(10.4%)有明显的三尖瓣反流均行DeVega成形术。房缺合并二尖瓣关闭全较少,主要见于年龄较大和分流量大者,术后往往不能恢复且影响左心功能,应积极处理。功能性二尖瓣关闭不全可行二尖瓣成形术,器质性二尖瓣病变行瓣膜置换术。本组病例中有6例(12.3%)行二尖瓣成形术,效果良好。房缺患者心律失常的发生随年龄增加而增多,特别高龄ASD 患者,长期合并冠心病、高血压、糖尿病等,手术风险相应增大,且高龄ASD 患者血流 动力学改变已持续很长时间,围手术期应做好肺动脉高压及心律失常的处理。术前给予患者吸氧,纠正心功能不全,补充能量合剂,有心律失常者应抗心律失常治疗。肺动脉高压者必要时一氧化氮吸入。术中注意心肌保护,近20 年来,冷钾心脏停跳液结合浅 中度低温体外循环已成为大多数医疗机构常规的心肌保护方法。同时严守心内手术操作原则,对合并房室传导阻滞者常规放置临时起博电极。术后适当应用强心,利尿,扩血管镇静药物,加强左心功能的支持和辅助,可用多巴胺,多巴酚丁胺强心,减轻心脏负荷。同时重点防治肺血管痉挛,适当延长呼吸机辅助时间。
参考文献
[1] Ckinson DF,Arnol dR,Wilkinson JL.Congenital heant disease among 160,480liveborn in liverpool 1960 to 1969:implications of surgical treatment.Br Heart J,1981;46(1):55 62.
[2] CampbeII M.Natural history of atrial septal defect.Br Heart J,1970,32:820 826.
[3] Cooley DA,Frazier OH.The past 50 years of cardiovascular surgery.Circulation,2000,102:87 91.
[4] Markman P,Howitt G,Wade EG.Atrial septal defect in the middle aged and elderly.Q J Med,1965,34:409 426.
[5] Ward C.Secuudum atrial septal defect:routine surgical treatment is not proven benefit.BrHeartJ,1994,71(3):219
[6] Gatzoulis MA,Redington AN,Somerville J,et al.Should Atrial Septal Defects in adults Beclosed AnnThoracSurg,1996,61(2):657.