基层医院胆道术后胆漏15例诊治分析
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【摘 要】目的：探讨胆道术后出现胆漏的原因及其预防和治疗措施。方法：回顾总结2003年12月至2011年5月胆道术后发生胆漏15例患者的临床资料。结果：保守治疗11例，再手术4例，均治愈。全组没有围手术期死亡病例。结论：重在预防，胆漏发生后及时正确处理是改善预后的关键。
随着现代光电技术的飞速发展及腹腔镜外科技术的推广普及，腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊良性疾病的金标准[ 1 ]。今日微创外科已达到：95%的胆囊切除术在腹腔镜下施行，75%的胆管结石经内镜取出[2]。具有损伤小、机体影响小、痛苦少、恢复快、住院时间短、并发症少、患者易接受等优点，但腹腔镜手术有其特有的并发症，特别是胆道系统的并发症造成的危害性大，能否及时正确处理与预后密切相关。笔者总结15例胆道术后胆漏患者基层医院处理现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组15例，男4例，女11例。年龄18～76岁，平均57岁。均为LC或LC+胆总管探查术后患者。肝外胆管损伤2例，胆囊床毛细胆管或细小副肝管损伤4例，LC术后胆总管结石遗漏致胆漏1例，Mirizzi综合征2例，胆总管探查术后缝合口漏2例，胆囊管钛夹脱落伴出血1例，胆囊管宽夹闭不全3例。
1.2 方法 所有手术患者均无禁忌症，术前常规准备，禁食。采用气管插管全麻，操作方法为三孔法，加胆总管探查术者置尿管或加行胃肠减压行四孔法，即脐孔置镜，剑突下、右肋缘下锁骨中线及腋前线平脐处分别戳孔安放器械。
2 结果
保守治疗11例，再手术4例，均治愈。全组没有围手术期死亡病例。再手术4例：胆总管损伤1例2次手术胆管修复，术后4月T管脱落致胆管狭窄第3次上级医院再手术行胆肠吻合引起纠纷。胆囊床毛细胆管漏1例穿刺引流效果不佳，腹膜炎出现开腹再手术。LC术后胆漏1例，彩超并CT检查发现胆总管结石，腹腔镜下胆总管探查取石再手术并即时I期缝合胆管。钛夹钳老化，LC后胆囊管钛夹脱落胆漏伴出血1例再手术夹闭牢固，安全可靠并置腹腔引流管。
3 讨论
3.1 胆道术后胆漏常见原因：LC的突出并发症是胆囊管漏，在LC造成的明显胆漏中，50%是胆囊管漏，另有25%是胆管损伤[3]。胆囊管过于宽大、钛夹放置不当、施夹钳老化，闭合差，钛夹滑脱，胆囊管坏死及撕裂等都可致胆囊管漏。医源性胆管损伤是胆道手术的严重并发症之一，发生率为0.1%～0.5%[4]。胆漏也是胆管损伤常见类型，经验欠缺、技术不娴熟、思想麻痹大意、胆囊三角区炎症粘连解剖不清、胆道变异、胆囊动脉、肝右动脉异常，不注意热电效应，心存侥幸，均易导致胆漏发生，胆囊切除是一种充满潜在危险的手术应高度警惕。
3.2 胆漏诊断 依据手术史、临床表现、影像学检查、腹穿诊断胆漏。手术或拔T管后逐渐或突然出现腹痛、恶心、呕吐、发热、黄疸及腹膜炎体征，肝下引流出较多胆汁样液体，B超或CT检查显示肝下有积液，诊断性腹腔穿刺显示为胆汁样液体则胆漏发生。术野胆汁渗出纱布黄染是术中诊断胆管损伤的主要依据，应即时正确处理。若条件具备ERCP（内镜逆行胰胆管造影）检查可明确胆漏的性质并提供有效治疗，可作为大多数胆漏患者首选的治疗方法。
3.3 胆漏预防 重在预防：提高责任心，熟悉胆道解剖，提倡顺逆结合切除胆囊。谨慎对待特殊病理变化，如Mirizzi综合征并及时中转为明智之举。另外行系统规范的腔镜操作培训，大出血时忌盲目钳夹、蛮横粗暴。熟练掌握胆总管探查方法及操作在直视下进行，解剖细致轻柔，可有效预防胆漏发生。胆囊三角区是副肝管和迷走胆管常出现的区域，此处不易分开的细小管状或条索状组织应施夹后再断离。疑难病例先断开显露清晰的胆囊动脉，使胆囊三角呈空洞样或逆行切除胆囊，清晰辨认三管关系后再处理胆囊管并遵循钝性分离和贴胆囊壁分离原则。吸引器头紧贴胆囊壶腹边推边分离边吸引行钝性分离出血少、视野更清晰，还不容易损伤肝外胆管和胆囊动脉。胆囊管施夹必须完全，牢固可靠。胆囊床做全面的电凝处理既可止血又避免迷走胆管漏。胆囊管的分离不一定要裸化，也不提倡分离到根部，只要胆囊管内没有结石，胆囊管残端留长一些是可以的，以免组织脆时强行分离撕裂胆总管[5]。胆囊管较粗时可试用边剪边钳夹跟进的方法，如仍不能可用圈套式结扎器普通4号线做腹腔内胆囊管结扎。术后应用生理盐水冲洗手术野观察，冲洗干净后放置干净纱布压迫数分钟，纱布黄染就证明存在胆漏。缝针孔少许胆汁渗漏可以在胆总管切口上十字形覆盖两片止血海绵。肝下间隙安置引流管限制应放宽。
3.4 胆漏治疗 出现胆漏及胆汁性腹膜炎症状后即予右侧卧位或半卧位，禁食、胃肠减压、补充水电解质、静滴抗生素、适当支持治疗，必要时予胃肠外营养。如无禁忌也可予病人进食，进食后可保障营养的供给，同时消化系统的正常生理活动可舒张Oddi括约肌降低胆道压力，恢复经口饮食为佳[6]。依据胆漏发生时间、原因、程度判断是否再次手术处理。引流量500ml/d多为肝外较粗胆管损伤，影像学检查腹腔内无胆汁潴留，可避免再次手术，予观察治疗。胆管壁小的损伤引流通畅有愈合可能。ENBD利于胆漏愈合。非手术治疗两周以上胆漏量200ml/d者加用生长抑素（善宁0.1mg ih q8H连续7～14d），生长抑素有抑制胆汁分泌降低胆道压力，有利于胆道漏口愈合而成功应用于临床[7]。胆漏局限并包裹者可经超声引导穿刺冲洗治愈。呈弥漫性腹膜炎表现者需再次手术探查处理，不可一味地保守治疗以免延误病情。对胆总管结石或/和十二指肠狭窄使胆汁排出不畅，胆道压力高所致胆漏行腹腔镜胆总管探查者，如胆总管结石已取净且胆总管末端通畅，胆囊结石+胆总管结石+胆总管末端狭窄三处病变均于手术中有效处理且无明显炎症，未合并肝内胆管结石可行即时缝合术，优点为微创不放置T管，可保持胆管的完整性和正常生理功能。术后住院时间短，恢复快、手术成功率高。迷走胆管或副肝管损伤胆漏致胆汁性腹膜炎手术缝合相应的迷走胆管或副肝管，局部放置腹腔引流。胆管损伤胆漏需分阶段处理先进行腹腔及胆管引流，后期再手术修复胆道。修复用可吸收缝线，一定要注重首次修复的成功率，选择合适的手术时机和方式并由专科中心及有经验的外科医生操作，胆管Roux-en-y空肠吻合是主流的手术方法，肝肠Roux-en-y吻合术是治疗高位胆管狭窄的有效措施。
参考文献
[1]曹强，季福，李可为.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术[J].中国现代普通外科进展，2009，12（8）：713-714.
[2]黄志强.微创外科时代的胆道外科―-胆囊切除尚非平安无事[J].中国实用外科杂志，2011，31（1）：1.
[3]武正炎.普通外科手术并发症预防与处理[M].北京.人民军医出版社，2002：333.
[4]黄小强，黄志强.医源性胆管损伤的处理[J].中国实用外科杂志，2001，21（7）：413-414.
[5]何振军.开腹手术致胆管损伤的预防[J].中国实用外科杂志，1999，19（8）：462.
[6]沈锋，阎振林.肝切除术后胆管损伤防治策略[J].中国实用外科杂志，2011，31（7）：577.
[7]任建安，黎介寿.生长抑素和生长激素在肠外漏治疗中的应用[J].中国实用外科杂志，1999，19（4）：23.