高血压病的规范用药
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原发性高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征，是多种心脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器如心、脑肾的结构和功能，最终导致这些器官功能衰竭，是心血管疾病死亡的主要原因之一。
高血压的诊断标准和分类
目前，我国采用国际统一的血压分类标准，高血压定义为收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，根据血压升高水平，又进一步分为1、2、3级。见表1。
高血压的危险性分层评估
高血压的预后不仅与血压升高水平有关，而且与其他心血管危险因素存在以及靶器官损害程度有关。因此，从指导治疗和判断预后的角度，现在主张对高血压患者进行心血管危险分层，将高血压患者分为低危、中危、高危和极高危，分别表示10年内将发生心、脑血管病事件的概率为＜15%、15%～20%、20%～30%和＞30%。具体分层标准根据血压升高水平（1、2、3级）、其他心血管危险因素、糖尿病、靶器官损害以及并发症情况，用于分层的其他心血管危险因素：男＞55岁，女[LL]＞65岁，吸烟；血胆固醇＞5.72mmol/L（220mg/dl）；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女＜65岁，男＜55岁）。靶器官损害：左心室肥厚（心电图或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106～177mmol/L或1.2～2.0mg/dl）；超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。并发症：心脏疾病，脑血管疾病，肾脏疾病，血管疾病，重度高血压性视网膜病变。见表2。
高血压治疗原则
高血压治疗不仅是对症，最终目的是降低高血压患者心脑血管病的发生率和死亡率。
治疗对象：高血压2级或以上患者；高血压合并糖尿病，或已有心脑肾靶器官损害和并发症者；血压持续升高>6个月，改善生活行为后血压仍未得到有效控制者。
血压控制目标：目前主张血压控制目标值至少＜140/90mm/Hg。糖尿病或慢性肾脏病合并高血压者，血压应＜130/80mm/Hg。
根据临床已获得的证据，老年收缩期高血压的降压目标，收缩压140～150mmHg，舒张压＜90mmHg，但≥65～70mmHg，舒张压降得过低可能抵消收缩压下降的益处。
降压药的规范应用
降压药可分五大类，即利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）。
（1）利尿药：有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类。适用于轻、中度高血压，对盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血压患者有较强降压效应。利尿剂的主要不利作用是低血钾症和影响血脂、血糖、血尿酸代谢，往往发生在大剂量时，因此现在推荐使用小剂量，以氢氯噻嗪为例，每日剂量≤25mg，痛风患者禁用。保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用。袢利尿剂利主要用于肾功能不全时。（2）受体阻滞剂：有选择性（β1与β2）和兼有受体阻滞三类。适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者，对老年人高血压疗效相对较差。各种β受体阻滞剂的药理学和药代动力学情况相差较大，临床上治疗高血压宜使用选择性β1受体阻滞剂或者兼有受体阻滞作用的β受体阻滞剂，使用能有效减慢心率的相对较高剂量。急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和外周血管病患者禁用。
（3）钙通道阻滞剂：又称钙拮抗剂，分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。根据药物作用持续时间，钙拮抗剂又可分为短效和长效。主要缺点是开始治疗阶段有反射感活性增强，尤其使用短效制剂。引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。
（4）血管紧张素转换酶抑制剂：ACEI具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有相对较好的疗效，特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压患者，不良反应主要是刺激性干咳和血管性水肿。干咳发生率10%～20%，可能与体内缓激肽增多有关，停用后可消失。高血钾症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁
用。血肌酐>3mg患者使用时需谨慎。
（5）血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂：降压作用起效缓慢，但持久而平稳，一般在6～8周时才达最大作用，作用持续时间能达到24小时以上。低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效。不引起刺激性干咳，持续治疗的依从性高。ARB在治疗对象和禁忌证方面与ACEI相同。
联合用药：现在认为，2级高血压（≥160/100mmHg）患者在开始时就可以采用两种降压药物联合治疗。联合治疗应采用不同降压机制的药物。比较合理的两种降压药联合治疗方案是：利尿剂与β受体阻滞剂；利尿剂与ACEI或ARB；二氢吡啶类钙拮抗剂与β受体阻滞剂；钙拮抗剂与ACEI或ARB。三种降压药合理的联合治疗方案，除有禁忌证外，必须包含利尿剂。采用合理的治疗方案和良好的治疗依从性，一般可使患者在治疗后3～6个月内达到血压控制目标值。
参考文献
1 叶任高，陆再英，主编.内科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2005：247～256.