肝方叶切除在胆管结石合并胆管狭窄治疗中的价值分析
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doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.20.52
摘 要 目的：探讨肝方叶切除在胆管结石合并胆管狭窄中的应用价值。方法：2010年6月-2014年3月收治胆管结石合并胆管狭窄患者60例，按照手术方式的不同分为观察组40例和对照组20例，观察组采用肝方叶切除、肝胆管切开取石、整形、高位胆肠吻合术，对照组采用未进行肝方叶切除的手术方法，比较两组临床疗效。结果：观察组临床疗效的优良率显著高于对照组，残石率显著低于对照组，术后并发症显著少于对照组，术后1周时的丙氨酸转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）低于对照组，差异均有统计学意义（P
关键词 肝方叶切除 胆管结石 胆管狭窄
Value analysis of lobus quadratus hepatis resection in the treatment of bile duct stones with bile duct stricture
Zhao Jinliang
The People's Hospital of Wangcheng District，Changsha City，Hunan 410200
Abstract Objective：To explore the value of lobus quadratus hepatis resection in the treatment of bile duct stones with bile duct stricture.Methods：60 cases with bile duct stones and bile duct stricture were selected from June 2010 to March 2014.According to the different ways of operation，they were divided into the observation group of 40 cases and the control group with 20 cases.The observation group were treated with liver resection，biliary duct stone，plastic，high biliary intestinal anastomosis.The control group were treated with no liver resection method.We compared the clinical efficacy of two groups.Results：In the observation group，the clinical efficacy was significantly higher than the control group.The residual stone rate was significantly lower than the control group.The postoperative complications were significantly less than that of the control group.Alanine aminotransferase（ALT） and aspartate aminotransferase（AST） at 1 week after operation were lower than that of the control group.The differences were statistically significant（P
Key words Lobus quadratus hepatis resection；Calculus of bile duct；Narrow；Effect
胆管结石具有发病率高、排石不通、溶石困难等特点。由于受胆管梗阻、胆道感染和肝实质病变的影响，约25%的肝胆管结石患者合并有肝胆管狭窄。由于病变的解剖位置深，使得对这些患者进行治疗时难度相对较大，治疗效果较差。胆管狭窄增加了胆管结石的复发率，也影响了胆管结石的治疗效果。
所以，对肝胆管结石患者进行治疗时，其治疗能否成功的关键就是如何有效地解除胆管狭窄，如果能够成功地解除，则其治疗效果往往较好，反之，治疗效果相对较差[1]。为探讨肝胆管结石合并胆管狭窄的有效手术治疗方法，2010年6月-2014年3月对40例胆管结石合并胆管狭窄患者采用肝方叶切除，效果满意，报告如下。
资料与方法
收治肝胆管结石合并胆管狭窄患者60例，所有患者的诊断均符合《临床胆石病学》中的相关标准，并且对入组的所有患者均行腹部X线片及超声检查以明确诊断。入组的患者均存在反复发作性右上腹疼痛、畏寒发热和黄疸史；术前肝功能Child-Pugh分级均B级以上。排除标准：排除伴发其他严重的躯体疾病，可能对本研究结果产生影响的患者，如腹部恶性肿瘤、凝血障碍等。在60例患者中，男37例，女23例，年龄41～65岁，平均（46.82±6.27）岁。病程6个月～15年，平均（6.12±3.53）年，单发性结石42例，多发性结石18例。结石大小0.4～3.1 cm。术前肝功能按Child分级：A级45例，B级15例。结石位置：右肝22例，左肝28例，左右肝均有10例。狭窄位置：左肝管33例，右肝管27例。60例患者被分为观察组40例和对照组20例。两组一般资料，如性别、年龄等进行统计学分析和比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
手术方法：①对照组：采用常规的手术治疗方法，该常规的治疗方式中均没有行肝方叶切除，其中我们对4例患者采用的是胆总管切开取石、胆肠吻合术进行治疗，对4例患者采用的是单纯的胆总管切取石术+T管引流术，对12例患者采用的是规则性肝叶或肝段切除术、单肠吻合术（4例襻型Roux-en-Y吻合术、4例Longmire术、4例肝胆管空肠Roux-en-Y吻合术）。②观察组：均采用肝方叶切除术治疗，术中充分显露肝总管上缘，左右Ⅰ、Ⅱ级胆管及Ⅲ级胆管开口，显露出狭窄胆道，之后切开肝胆管取石、整形、高位胆肠吻合，其中，包括有结合病变或肝叶切除8例。
观察指标：手术后，比较两组手术疗效、手术后的残石率、术后并发症以及肝功能情况，对手术后的治疗效果进行综合评价。
临床疗效[2]：采用的是黄氏胆道手术疗效评定标准。①优：患者在手术治疗后，其临床症状完全消失，并且能够正常地工作和生活，无任何影响。②良：患者在手术治疗后，偶能感到上腹不适，但该不适不需要进行任何处理，也不会对患者的工作和生活产生影响。③差：患者在手术治疗后，仍时有发热、腹痛等情况的发生，并且在短期内就复发，必须到医院进行再次治疗，对患者的工作和生活产生一定的影响。
肝功能指标：采用丙氨酸转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）两个指标，患者手术前及术后1周抽取清晨空腹肘静脉血3 ml于抗凝管中，分离血清，按照标准操作方法采用日立全自动生化分析仪检测。
统计学处理：使用SPSS 17.0软件，计量、计数资料常规显示，t检验比较计量非正态资料的差异性，计数资料采用χ2检验，P
结 果
观察组临床疗效的优良率显著高于对照组，残石率显著低于对照组，术后并发症显著少于对照组，术后1周时的ALT、AST低于对照组，差异均有统计学意义（P
讨 论
临床上肝胆管结石并胆管狭窄一般采用手术治疗，为防止疾病的进一步发展，手术治疗原则为“清除结石、解除狭窄、切除病肝、矫治畸形、引流通畅”[3]。但由于肝胆结石合并胆管狭窄结石的患者，病情较为复杂，病变范围较广，常合并有梗阻和感染，部分患者存在肝组织萎缩、损毁以及或胆汁性肝硬化，采用常规手术治疗后的并发症较多，术后存在一定的残留结石率，而且复发率也较高。有研究显示，胆管结石合并胆管狭窄的术后残石率可高达90%以上。对于肝胆管结石并胆管狭窄较理想的外科治疗，既要解除狭窄，取出结石，又要尽可能保留有功能的肝组织[4]。
肝切除术既能解决一叶或段的肝内结石，又能一次性彻底清除合并胆管狭窄的感染灶和病损肝脏，减少了术后复发率[5]。随着医疗外科技术的发展，尤其是胆道镜与各种影像学的发展，肝胆管结石并胆管狭窄的治疗方法手术风险降低，肝胆管结石肝切除手术的范围从左叶扩展到右叶，增加了胆管结石的清除率[6]。近年来，肝方叶切除逐渐应用于肝胆管结石合并肝门部胆管狭窄的治疗中，该手术方法可在直视下从肝外胆管切口切开至病变胆管，直达狭窄部位以上，将肝总管上缘和左右Ⅰ、Ⅱ级胆管及Ⅲ级胆管充分显露，不仅解除了狭窄，并可通过胆管的开口，术中结合胆道镜和B超检查，在直视下或胆道镜辅助下尽量取石[7]。狭窄胆管经切开整形是在“清除结石、解除狭窄、切除病肝”的基本原则的指导下，将管腔扩大，有利于高位胆肠吻合术的进行，使胆汁引流较为顺畅。本研究结果也显示，与对照组相比，切除肝方叶的患者疗效好，残石率低，并发症少，肝功能的改善也较好，有统计学意义（P
综上所述，肝方叶切除治疗胆管结石合并胆管狭窄的疗效满意，能够有效降低残石率和术后并发症，并能提高患者的肝功能，值得推广。
参考文献
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[3] 董家鸿，黄志强，蔡景修.规则性肝段切除术治疗肝内胆管结石病[J].中华普通外科杂志，2010，7（2）：579-582.
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[5] 陈壮浩.肝胆管结石并胆管狭窄87例手术分析[J].中国医药指南，2012，10（21）：518-519.
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[7] 刘俊，殷杰，范崇九，等.肝胆管结石合并肝门部胆管狭窄手术方式与疗效分析[J].中国临床医学，2004，11（3）：395-396.