锁骨下深静脉置管在化疗中的应用和护理

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(新疆巴州人民医院肾病风湿免疫科新疆巴州841000)【摘要】目的 推广深静脉置管在化疗中的运用。方法 收集2011年1月～2012年1月共41例病人深静脉置管的效果进行观察。结果 经深静脉置管化疗能有效预防静脉炎，减轻病人痛苦，病人乐意接受。结论 为化疗病人减轻痛苦，降低了静脉炎的发生率，此术在化疗病人、外周静脉穿刺有难度、使用对血管刺激性强的药物的病人中很值得推广运用。【关键词】深静脉置管术;化疗应用;护理【中国分类号】R473.73 【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）04-0518-01 深静脉置管由于其保留时间长、输液种类广泛、导管弹性好等优点，在肠外营养治疗、中心静脉压监测、危重病人抢救等方面已广泛应用。化疗药物毒性大，除了全身毒副反应外，对血管壁的刺激性也很大，渗漏到周围组织可引起坏死；发生静脉炎，病人痛苦，为继续化疗带来一定的困难。经深静脉置管化疗能有效预防静脉炎，减轻痛苦，我科室自2011年1月～2012年1月，行锁骨下深静脉置管共41例，均取得了较满意效果，现总结如下：1　临床资料1.1 一般资料　41例锁骨下深静脉置管，男12例，女29例，年龄39-83岁，其中白血病28例，多发性骨髓瘤8例，再生障碍性贫血1例，其它病例4例。1.2 结果　锁骨下深静脉置管天数1-48天，平均保留30天，保留期间有5例死亡拔管，1例堵管，1例意外脱管，无静脉炎发生，也无因药物刺激而引起疼痛，病人乐意接受。2　操作与护理2.1　置管前的准备　①环境的准备：操作前房间紫外线消毒，操作时病人的家属离开。②术前心理护理：首先向病人说明锁骨下深静脉置管的目的，做好思想工作，取得病人的配合，使锁骨下深静脉置管顺利完成。 ③用物准备：ARROW中心静脉导管包1个、1%利多卡因5 ml、肝素稀释液（浓度为25 u/ml），无菌手套2副，无菌纱布，消毒用碘伏、棉签等，3 M透明敷贴、可来福正压接头、5 ml注射器。2.2　操作　病人取仰卧位，垫枕于肩部。首选右侧，头偏向左侧，肩放平，充分暴露。取锁骨中点的锁骨下1cm为穿刺点。常规消毒术野皮肤、铺巾、用2%利多卡因局麻，在选定穿刺点处用细针试穿,针尖指向头部方向,贴进胸壁与胸壁平面呈15°角,穿过锁骨与第1肋骨的间隙为准,成功后即拔出试探针。换深静脉穿刺针,沿试穿路径穿刺进入锁骨下静脉，见到紫红色的静脉血。针尖进入静脉时常有突破感,回抽血畅。将导引钢丝进入后，置入留置管，用3 M透明敷贴固定，接可来福正压接头。在操作过程中，注意动作轻柔，注射器内始终保持负压，可避免空气栓塞和气胸、血胸。2.3　术后护理　(1)导管的护理：①冲洗及封管。每次输液或化疗前，要注意观察锁骨下深静脉置管是否通畅，可用生理盐水或肝素冲管，冲管前要回抽是否有回血，见回血后方可冲入，再推入化疗药物或点滴化疗输液。输液完毕封管时，用0.9%氯化钠注射液或肝素稀释液(0.9%氯化钠注射液100ml+肝素钠100mg)3-5 ml以脉冲方法封管。②导管的固定。为防止滑脱，除了距穿刺点1 cm处固定外，5 cm处再用长3 cm、宽2 cm胶布固定，固定部位避开关节及凹陷处。④每周更换可来福正压接头1次，穿刺点严格消毒。(2)穿刺处皮肤的护理：①消毒液。碘伏能持续灭菌，防止细菌经皮下隧道逆行入血。②敷料。一般认为每周换敷料3次，也可采用3M透明敷贴，每周换药1次。如有渗血及时更换敷料。(3)　其它护理：①观察导管周围皮肤、有无红、肿、热、痛和分泌物，并及时处理。②在化疗过程中要严密观察病人局部与全身的反应，加强巡视，听取病人主诉，以防并发症的发生，并作好心理护理。③病室每日用500mg/L含氯消毒液拖地2次；床旁桌椅每日用500mg/L含氯消毒液擦洗1次；每天早晚开窗通风；紫外线消毒机每日空气消毒2次；减少探陪人次。2.4　与深静脉置管有关的并发症：①感染。细菌主要来自皮肤、导管接头等。同时病人若有免疫力下降、糖尿病、恶性肿瘤、营养不良等，亦为感染的易患因素。②血栓形成与栓塞。长期置管、血液浓缩及高凝状态的病人可能在中心静脉导管上形成微小血栓，栓子脱落随血流进入肺循环，可造成肺微小动脉栓塞。③导管阻塞。输注高价营养时，输入的脂类阳离子复合物遗留导管内所致。故脂肪乳剂与氨基酸、葡萄糖须分开输注。另外，若导管冲洗不彻底，亦会形成堵塞。2.5　其它危险因素：①血管侵蚀。中心静脉导管顶端位置可因呼吸、心跳、颈部伸屈而移动，伤及腔静脉薄壁；高渗液化学刺激及导管尖端机械刺激、侵蚀甚至穿透血管壁，引起迟发性胸水。②导管脱落。多种因素导致病人精神不安，造成一过性认识混乱，出现烦躁不安；老年病人，由于理解力缺乏、健忘、夜尿多等原因，是导管脱落的高危因素。同时，局部不适感、长期卧床、活动受限、失眠不断翻身等，亦增加了导管脱落的可能性。3　结论化疗药尤其是强刺激性的化疗药毒性大，对血管的刺激性较大，化疗后病人主诉穿刺血管疼痛。血管由于多次化疗刺激发黑变硬而闭锁。另外由于病人穿刺手臂或脚活动受到限制而酸胀、麻木，难以耐受。经锁骨下静脉化疗给药后，化疗药对血管壁不易造成刺激作用或很小而不会产生静脉炎，对持续点滴化疗的病人除预防静脉炎外，也带来了方便，病人四肢活动不受限制，也可坐在床边点滴，易于耐受。

锁骨下静脉置管保持时间较长，减少了病人每次化疗静脉穿刺的痛苦。有的病人入院时穿刺，出院时拔出，使四肢浅静脉无损伤。对已有静脉炎的病人来说，经锁骨下深静脉置管化疗后，有利于原静脉炎的治疗和恢复。

一年来的实践，锁骨下深静脉置管化疗取得了较满意的效果。经我们的认真护理，未发生置管感染病例，病人及家属反映良好。该法值得临床推广应用。