胸腔镜胸交感神经切断术治疗手汗症术后观察与随访
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摘要：目的：总结胸腔镜下胸交感神经切断术后观察内容及随访方法，以便进一步做好护理工作。方法：回顾分析我院在2010-2013年在胸腔镜下胸交感神经切断术治疗手汗症的59例患者临床资料及随访资料。结果：临床59例患者痊愈出院，术后手汗症状消失，手掌温度上升1.5～3℃，住院2-8天，平均住院日4.5天，全组均无切口感染及霍纳等并发症。结论：胸腔镜下胸交感神经切断术治疗手汗症手术安全可靠，创伤小，并发症少。患者满意度高。
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.064
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0056-01
原发性手汗症是支配手部汗腺的交感神经过度兴奋引起，导致手部汗腺分泌不受外部温度影响而异常亢进，患者双手长期出汗不止，严重者呈滴水状[1]。电视辅助胸腔镜外科（VATS）行部分胸交感神经阻滞术是至今治疗手汗症最有效的方法，因其操作简易，创伤小，并发症少，疗效满意，符合微创外科与美观的要求，已被广泛应用。对我院近3年收治的59例手汗症患者的疗效进行了随访分析，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。59例患者中男18例，女14例；年龄17～42岁，中位年龄27岁，其中25岁以下占2/3。病程7～21年，中位病程15年。主要症状为出现原因不明的两侧手掌（32例，100%）、腋窝（6例，20%）和足底（5例，15%）多汗，症状可在情绪激动或精神紧张时加重，出汗时伴有手掌冰冷潮湿19例，温暖潮湿13例，无手指皮肤疾患及汗疱疹，全部患者均经内科检查排除甲状腺功能亢进症等引起的继发性多汗症。
1.2 手术方法。双腔气管插管全麻，30°～45°半坐位，两臂外展90°。应用5mm胸腔镜行T2～T4交感神经链切断术，具体操作 先阻断左侧气管导管，单腔通气，于第5肋间腋中线切小切口，置入5mm Trocar，导入胸腔镜，肺萎缩后呈性下坠，清晰见到胸交感神经链位于肋骨颈部壁层胸膜下，再于第3肋间腋前线置入5mm Trocar为操作孔，插入电凝钩，分别电灼切断T2～T4交感神经链，完毕后麻醉师膨肺并维持正压几秒钟，然后拔出Trocar，切口各缝合1针，打结关闭胸腔，不放胸腔闭式引流管，同样施行右侧手术。手术时间为30～48min，平均45min。
2 术后观察
2.1 生命体征的观察。 胸腔镜手术时间较短，多数病人术后很快清醒，可拔除气管插管，送回病房，去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。进行心电监护，严密观察血压、心率、血氧饱和度的变化。保证输液通畅，控制输液速度，保持循环系统稳定。
2.2 并发症的观察。
2.2.1 代偿性多汗：是最主要的术后常见并发症，。文献[2]报道其出现率高达28.9%～98%，给极少数患者带来新的困扰。表现为患者术后原有的手汗消失，但身体其他部位（如胸背部、会阴、下肢、足部等）出汗较前增多，按Lai分级标准，可分为3度：轻度，躯体出汗增多，但内衣干燥；中度，出汗有时浸湿内衣，但可忍受；重度，大量出汗浸透内衣，严重影响日常生活，无法忍受。代偿性多汗一般发生于胸交感神经切除术后没有去神经支配的部位，如躯干和大腿上部。多数患者表现为轻微出汗，随着时间推移可以逐渐减轻或消失，但也有少数患者对代偿性多汗难以忍受。
2.2.2 霍纳综合征：表现为一侧瞳孔缩小、上眼睑下垂、眼球内陷、面部无汗等症状。术后注意观察患者双侧瞳孔大小及有无眼睑下垂、面部无汗、眼裂缩小等表现[3]。为交感神经切除术后最严重的并发症之一，主要是因为损伤星状神经节引起，特别是损伤第7神经节，发生率为0～40%，与手术方法及医师的经验有关。
2.2.3 气胸或血气胸 术后观察患者呼吸运动、听诊两肥呼吸音，有无呼吸音减弱、呼吸困难等表现，有无皮下捻发音（皮下气肿）表现。我院59例患者手术过程中有1例 患者有皮下气肿无特殊处理，2天后自行吸收。有3例患者放置胸腔闭氏引流管，均三天内拔管，拔管后恢复良好。
2.3 术后疼痛的观察。胸腔镜交感神经切除术术口小，术口疼痛轻微，但可能并发胸背部疼痛。大多数患者术后3h均起床活动，疼痛轻微，无需使用镇痛药。有6例患者因胸腔闭式引流管留置而不敢活动，有2列患者服用曲马多缓释片后疼痛明显缓解。
2.4 皮肤颜色及温度的观察。比较双侧手掌术前、术后颜色、湿度和温度的变化，即是否由苍白变为红润，潮湿变为干燥，发凉变为温暖。手术后双侧手掌皮肤温度升高3℃表明手术有效果。
3 结果
术后所有患者双手、腋下多汗症状消失，有效率100%，伴足底多汗者3例明显缓解或消失。所有患者术后4h均可起床活动，疼痛轻微，无需使用镇痛药，患者的手术伤口均达到了美容的要求。术后2例出现少量气胸，肺压缩约20%～30%，经保守治疗自行吸收及胸腔穿刺抽气治愈各1例，未见血胸、胸腔积液及感染，无中转开胸者。术后出现胸背、臀部代偿性多汗8例，其中轻度5例，中度3例，未给予特殊处理。无Honer综合征。住院3～4d，全部患者随访3个月，无复发，出现双手干燥1例。
4 小结
利用胸腔镜仅在两侧腋下利用两个5mm穿刺套管入胸操作，疼痛显著减轻，无需缝合，是治疗手汗症的安全有效而持久的方法，它具有疼痛轻、恢复快、伤口达美容要求的优点。但要考虑到其可能出现的并发症，少见而较严重，如出血、感染、肺不张等。明确其不是一项简单的操作。护理人员应学习相关手术知识，了解其适应证、禁忌证，掌握并发症的观察与处理，以完善专科护理。
参考文献
[1] 张艳华，刘学英，沈乐，黄冰.CT引导经皮穿刺胸交感链阻滞治疗原发性手汗症的护理，护理与康复2013，12（7）666-667
[2] Kim BJ，Oh BS，Park YK，et al.Microinvasive video-assited thoracoscopic Sympathicotomy for primary palmar hyperhidrosis [J].Am J Surg，2001，181：540-542
[3] 蔡仁美，顾惠萍，史谨艳.胸腔镜下交感神经链切断术治疗手汗症的护理[J].护理与康复，2009，8（5）：374-375