急性重症胰腺炎手术研究进展
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摘要：重症胰腺炎的治疗仍采用手术或保守治疗，手术指征和手术时机目前仍有争议，但普遍认可张圣道教授提出的“个性化治疗方案”。
中图分类号：R657.51
文献标识码：A
文章编号：1008―2409(2007)05―1136―03
急性重症胰腺炎(SAP)是一种非常凶险的疾病，占胰腺炎发病率的20％～30％，可引起重要器官功能衰竭和局部并发症．病程较长．病死率高达27％～45％。有关SAP采用手术或保守治疗文献已有不少报道，但对其手术指征和手术时机目前仍无统一认识，但随着影像学技术的提高，抗生素和新型胰酶抑制剂的应用，SAP的外科治疗观念有所改变。近年来，关于SAP的手术指征和手术时机的探讨有许多进展。
1 手术指征
SAP在治疗方面国内经历了手术保守早期手术手术与非手术治疗双轨制并存个体化综合治疗策略的过程。由于SAP发病急，临床表现复杂，病程进展迅速，极易引起多脏器功能衰竭，故在选择治疗方案上十分棘手。目前普遍认可张圣道教授多次提出的“个性化的治疗方案”，意思是同一病种在不同患者身上，其治疗方法应有所不同。
过去，对SAP患者的治疗以手术为主。其目的是引流胰腺坏死组织及所产生的毒素，防止胰腺继续坏死和坏死组织继续感染。20世纪70～80年代，多数学者主张早期手术，20世纪90年代开始，主张非手术治疗，如胰腺组织有坏死及继发感染时主张再手术的学者逐年增多。有学者认为胰腺有感染性坏死是手术治疗的绝对指征，而如何判断，又是个难题。也有学者认为，手术指征有二，即继发胰腺感染和胆源性胰腺炎。
在目前SAP的综合治疗体系中．以加强监护为主的非手术治疗占据着主导地位。手术适应证是在诊断明确的基础上，治疗的主要措施包括早期的大量液体复苏、重症监护、器官功能的支持，预防性应用抗生素，早期支持衰竭器官。过早过大的手术有违于治疗目的，甚至可能加重疾病的进展。但在下列情况下，还应考虑手术治疗：①发病来势迅猛，并发全身中毒性休克和多器官功能不全，经积极对症和支持治疗，却难以维持脏器功能稳定者。②腹部体征经保守治疗不见好转，甚至恶化，出现进行性或持续性肠麻痹。③感染性坏死、无菌性坏死、胰腺脓肿，CT或B超指引下细针穿刺证实胰腺坏死伴有感染，或形成脓肿，腹膜炎体征迅速扩大，持续高热者和自细胞计数显著升高及有明显早期感染征象者。④出现外科急腹症・如腹腔内出血、肠瘘、肠梗阻。⑤出现阻塞性黄疸，或合并肝脓肿。⑥急性假性囊肿直径＞6cm未处理，但发生感染、出血或破裂者；急性假性囊肿直径＞6cm有症状者，可行外引流。
2 手术时机
关于SAP的手术时机尚有不同的看法，除积极内科治疗外，是否需要早期手术，多少年来始终是外科界专家探讨的问题。把握好手术指征和手术时机可提高SAP的生存率，确诊为SAP后手术时机的掌握较为困难。一直存在早期手术与晚期手术两种争议，大致以2周为界。有学者认为应早期手术：因为SAP病程进展快，大量胰毒物不仅造成胰腺及腹腔的损害，更主要的是造成全身的损害。早期手术虽不能阻断疾病的病理过程，但能减轻病理损害。早期行胰包膜下减压・有利于减轻胰腺张力，改善胰腺微循环；引流胰酶及有毒物质可减轻其对胰腺的及胰周组织的继续损害，减轻全身炎症反应；相反，如一味地保守治疗，可导致严重后果。Be~er报道，重症胰腺炎的感染率随着时间延长而升高，感染是后期死亡的主要原因．从治疗效果上看，手术时间越早效果越好。
近十年来．人们逐渐认识到SAP是胰腺局部病变诱发全身性炎症反应导致炎症介质和细胞因子瀑布式联级反应释放的全身性疾病。早期胰腺多为无菌性坏死，属于急性反应期。多器官功能衰竭是早期患者死亡的主要原因。大量的临床报告资料均显示：过早的手术干预将加重对机体的打击，造成适得其反的效果。因此目前大多数学者均趋向于早期非手术治疗。
也有学者认为具体的手术时机，要取决于临床病情的严重程度等诸方面的变化，采用“个体化”的原则，最佳手术时机应与其自然病程演变相适应，而不是单纯的手术时间问题。早期手术的指征应为：术前难以排除其他原因所致的急腹症患者；积极内科治疗后病情仍在加重且B型超声、CT或MRI显示胰外浸润范围仍在扩大者；合并胃、肠穿孔者；胆源性SAP。晚期手术的指征应为：经积极治疗病情趋于稳定，但2～3周后低热持续不退，脉速，上腹张力仍高，B型超声、CT显示胰周或腹膜后受累范围扩大者；曾于发病2周内行早期手术引流的患者，术后继发感染，B型超声、CT证实存在胰周脓肿者。
3 手术方式
SAP的手术方式有多种，手术的目的是引流胰腺坏死组织及所产生的毒素。防止胰腺继续坏死和坏死组织继发感染。多年来，对SAP的手术范围是大还是小仍有争论。目前，已从广泛性胰腺切除转倾向于局限性坏死组织清创。SAP的手术方式取决于病因、胰腺局部病理改变及全身情况，应以简单有效，充分引流，清除病灶，去除病因为基本原则。手术方法有多种，常用的手术方式有胰周围灌洗引流术、胰腺及胰周围及腹膜后的坏死清创术、网膜囊造袋术。上述手术方式应根据患者的病情，当地医疗条件和医生的经验而定。