来自第65届美国糖尿病年会的好消息

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2005年6月10～14日美国糖尿病学会召开第65届科学年会，这是一次世界级的糖尿病盛会，有许多新的成果公布。为此我们走访了我国著名糖尿病学专家张家庆教授（以下简称张），请他就与糖尿病患者有关的问题进行介绍。

本刊：请问这次会议公布的新成果多不多？

张：这是一个有18000人参加的大会，大都是糖尿病领域的专家,其中有一半是美国人，还有一半来自世界80个国家。因此，实际上这是一次国际会议，内容当然很多，有不少是理论上的。下面我只就和糖尿病患者有关的问题谈一谈。

本刊：这次会议中您最感兴趣的问题是什么？

张：结合我国糖尿病虚假广告泛滥，许多糖尿病患者得不到正规治疗这一点，我想先谈谈DCCT（糖尿病控制与并发症试验）研究。有不少人知道这是美国1993年公布的强化治疗的结果，他们花了1亿多美元对1441名糖尿病患者进行长达10年的研究，结果显示强化治疗（就是严格控制血糖，使糖化血红蛋白≤7%）可减少并发症。从此医学界改变了糖尿病的治疗策略，大家开始重视降血糖的重要性。现在又过去12年了，这些患者怎样了呢？最初研究时，强化控制血糖组的患者糖化血红蛋白为7%，对照组（也就是未接受强化控制血糖者）为9%。1993年这两组合并（也就是都不再进行强化治疗）后又跟踪随访了10年，这期间糖化血红蛋白平均为8%。即使如此，最后发现，过去在强化组的患者心脑血管病的发病率，以及冠心病和中风等的死亡率都减少了约50%。可以看出，即使以前只强化血糖控制6年，对以后的预后也是有好处的。

这个研究结果告诉我们，还是要严格控制血糖。我国不少患者相信广告、相信亲友“经验”，不查或很少查血糖，实际上血糖在上升，这对自己很不利，对预后也不好，到发现并发症时再找医生，则悔之晚矣。

本刊：您说控制血糖，但为什么又以糖化血红蛋白作指标？

张：糖化血红蛋白代表化验前近二三个月内的血糖水平。这次会上有报告强调糖化血红蛋白达标的重要性，但在我国还有些问题要考虑。一是方法问题，美国糖尿病学会专门研究统一了测定方法，而在我国则还有不同的方法。检测方法不同，结果也可能不同。第二是价格问题。有些低收入家庭对此检查尚有困难。我认为在我国推广糖化血红蛋白测定应逐步进行。

本刊：推广糖化血红蛋白，那还要不要测定血糖？

张：这是一个问题的两个方面。观察血糖整体水平，应该查糖化血红蛋白，但具体到调整胰岛素及药物剂量等，就必须根据具体的血糖值，而且糖尿病诊断也是以血糖水平为准。糖化血红蛋白和血糖的关系就好像潮汐和波涛的关系。糖化血红蛋白升高就好像涨潮，但是潮不是一下子涨上来的，而是一个波浪一个波浪推上来的。这波浪就好比血糖，可以随着进餐等有上有下，因此不能偏废哪一项检查。

本刊：目前美国的糖尿病控制情况如何呢？

张：他们虽然钱多，但带来的结果也有好有坏。美国疾病预防控制中心报告，从1990～2002年终末期肾病（尿毒症）减少40%，截肢率下降70%。考虑到糖尿病患者还在增加，因此这是个不错的成就。这就是上述强化控制血糖，以及降压和降血脂等的效果。但是另一方面心脑血管疾病发病率反而增加了。而且从1997～2003年糖尿病的发病率增加了41%，这些新患者中有89%的人是超重或者肥胖者。

本刊：在减少糖尿病发病方面，他们主要开展了哪些工作?

张：上面说糖尿病发病增加与肥胖有关，因此他们更重视减重。此外，加强了对糖尿病前期的研究。我们知道，如果血糖还不够糖尿病诊断标准，又超过正常水平，称为糖调节受损，即糖尿病前期。这次会上有不少研究糖尿病前期的文章，认为他们的医疗费比正常人高1/3，应该算作有病。其治疗主要靠减重及运动，以防止进展为糖尿病及其他疾病。有些糖尿病前期患者已经有了心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、脑中风等并发症。美国原来有个糖尿病预防研究（DPP），已对预防问题作出结论。这次报告说，他们观察的那些以后发展成2型糖尿病的人中，在糖尿病前期已有12%出现糖尿病视网膜病变。因此，即使是糖尿病前期患者也应该仔细检查有无并发症。

本刊：在病理生理方面有没有新观点？

张：有一篇报告很有意思。我们本来都以为1型糖尿病的胰岛细胞已经没有功能，尤其是长期用胰岛素才存活者，更应该如此。这次有人对42例长期1型糖尿病患者进行尸体解剖，发现90%的胰岛中仍然有β细胞。这可能是首次报告。这说明即使长期的1型糖尿病仍在不断新生β细胞。因此从这个思路去进行研究，很可能将来会产生一种新的治疗方案。

本刊：那是什么新的方案呢？

张：这次有人报告能识别胰内的干细胞，并使它再生成为β细胞。这方面如能进一步应用于临床，就有可能代替胰岛移植等方法。

本刊：有关妊娠糖尿病有什么新研究？

张：有一篇报告认为女性在18～22岁左右能参加运动者，最简单的例如走路、爬楼梯等，其怀孕时发生妊娠糖尿病的机会就会减少约4%。看来我们要提倡青年女性多参加一些体育活动，不要忙于“追星”。

本刊：我们的读者最关心治疗问题，有没有新的药物出现？

张：有，而且不少。不过这些药物大多处在研究阶段，能进入临床应用，再进入中国，还有一段时间。

例如胰岛素不用注射而用吸入，这次会上报告的结果都比较成熟，1型或2型糖尿病都可以用，预计不久即会上市。

有一类新药叫“肠促胰岛素（incretin）类似物”，已研究多年了。今年报告的是其长期的疗效和安全性，结果相当满意。什么叫肠促胰岛素呢？我们先说一个简单的事实。吃了一定量的葡萄糖以后，血中的胰岛素会大量增加。可是把同等量的葡萄糖改从静脉注入，血中的胰岛素增加却少得多。这说明胰岛素不仅仅是靠葡萄糖刺激才增加的，胃肠内还有物质能帮葡萄糖刺激胰岛。这种物质就称为肠促胰岛素。它不是单一的物质，其中之一是胰高血糖素样肽-1（GLP-1），目前集中研究用于2型糖尿病治疗的就是它。不过GLP-1在体内会迅速被一种酶失活，因此，科学家们研究了GLP-1的类似物，其类似物中有的有类似GLP-1作用而不被酶破坏，有的要注射，有的可口服。有的干脆就抑制这种酶，使体内自己产生的GLP-1不被破坏，也就同样产生了疗效。

这类产品中有一种叫exenatide，刚好在今年6月份被批准在美国上市，这是这类药中的第一个，不过要皮下注射应用。目前用于2型糖尿病经二甲双胍和（或）磺脲类后效果不佳时的辅助用药。这类药有特点，可使体重下降，而且在动物实验中能使胰岛β细胞再生，也能改善内皮功能。因而是大有前途的一类药。

我对这类药感兴趣，还因为目前中药的地位很像这类药，作为辅助用药有好处，也能改善糖尿病并发症。

本刊：还有什么新药？

张：近来引人注目的是“一箭双雕”的药。因为现在的糖尿病治疗不仅仅是降糖，还要降脂、降压、减重。所以如果一个药能有几个方面作用当然更好。

可能你们听说过PPAR这个名词，它是一种受体。这类受体并不是一个，我们都知道的作用于胰岛素抵抗的格列酮类（罗格列酮及吡格列酮等）是作用于PPARγ，是能降血糖的。但是PPARα却是作用于血脂的。与这个受体结合的药能降血脂，也能减重，因而也能减少心血管疾病的并发症。目前已有好几种药既能结合PPARγ，又能结合PPARα，因此我称它为“一箭双雕”。应用这种药物就比应用原来的只作用于PPARγ的药物优越。这次会上有好几种这类药的报告，如Muraglitazar及Tesaglitazar，都是又降糖又降血脂。另外还有作用于其他受体的，如Rimonabant，也有降脂、减重及降糖作用，也受到注意。当然目前报告的大多是疗效及安全性等方面研究，最快的也要半年到一年后才能上市。进入中国可能要几年以后了。不过我们可以看到科学的发展非常快，我们要相信科学，相信糖尿病总有治愈的一天，至少目前能比过去改善许多，因此糖尿病患者对自己的病应该抱乐观的态度。

本刊：谢谢您的介绍。我们相信依靠科学、正规治疗，糖尿病的预后肯定能改善。我们杂志将一如既往地传播科学、正规的糖尿病防治理念与知识，有像您这样的一大批专家做后盾，相信我们一定能做到。