乙肝携带者1例21年追踪报告-兼述社区医师应掌握的乙肝相关咨询内容

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病历资料

患者，男，45岁。1989年体检发现：HBsAg（+）、HBeAg（+）、HBcAb-IgG（+），HBV-DNA未检查，肝功能指标正常，无其他不适症状。患者自述不饮酒，未进行过乙肝疫苗接种，20岁时因气胸手术输血200ml。其父母、兄妹共4人均多次抽血体检，未见乙肝感染征象。患者认为自己属“健康携带者”，未进一步检查治疗，但注意定期复查。

1998年患者出现轻度腹胀，尤其是饭后明显，HBsAg（+）、HBeAg（+）、HBcAb（+），ALT及AST≥2倍正常值，HBV-DNA为3.7×106>/sup>拷贝/ml（正常值/sup>拷贝/ml，PCR法），AFP在正常值范围。开始采用中成药治疗，如“乙肝灵”等，并煎服中药汤剂，2年后复查上述指标未改善。于2000年开始，停用上述药物，改服拉米呋定片。3个月后，HBsAg（+）、HBeAg（+）、HBcAb（+），ALT及AST恢复正常值，HBV-DNA为＜103>/sup>拷贝/ml，但仍轻度腹胀。以后每6个月复查1次上述指标。服用拉米夫定共24个月后，HBsAg（+）、HBeAg（+）、HBcAb（+），ALT及AST≥2倍正常值，HBV-DNA为2.9×106>/sup>拷贝/ml。胃镜示：食道静脉轻度曲张，腹部B超见肝门静脉宽度1.1cm，CT见肝、脾大小、形态正常。停用拉米夫定，改用阿德福韦片10mg，1次/日，3个月后HBsAg（+）、HBeAg（+）、HBcAb（+），ALT及AST恢复正常值，HBV-DNA＜103>/sup>拷贝/ml，但仍轻度腹胀。以后每6个月复查1次上述指标，除轻度腹胀、乏力、消瘦外，血清白蛋白、胆红素均正常。由于患者不愿意做肝穿刺检查，故肝组织学检查指标一直未取得。服用阿德福韦片36个月后，HBeAg阴转，但HBeAb未见转阳。一直坚持每半年复查1次。除偶尔饭后轻度腹胀外，无其他不适自觉症状。

讨 论

慢性乙型肝炎治疗总的原则是：最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、原发性肝癌（HCC）及其并发症的发生［1］。其治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是主要措施。拉米夫定长期治疗可以减轻炎症，降低肝纤维化和肝硬化的发生率，减低肝功能失代偿和HCC发生率。HBV感染是HCC的重要相关因素，HBsAg和HBeAg均阳性者的HCC发生率显著高于单纯HBsAg阳性者［2］。阿德福韦酯适应证为肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者，尤其适合于需长期用药或已发生拉米夫定耐药者。

该例患者体检中发现“乙肝三阳”，考虑为乙肝病毒携带者，嘱患者不饮酒、定期复查；之后出现乙肝活动状态，服用中药未能完全控制住HBV大量复制。而给予拉米夫定抗病毒治疗，很快HBV-DNA转阴、ALT及AST复常。服药2年后出现拉米夫定耐药，改用阿德福韦酯后又HBV-DNA转阴、ALT及AST复常。至今已服用阿德福韦7年，未出现阿德福韦耐药情况，HBV处于低复制状态。但患者从未出现过HBeAb（+），一直消瘦，反复有轻度腹胀，胃镜示：食管静脉轻度曲张，肝功能指标见总胆固醇和低密度脂蛋白降低，是否存在有轻度肝硬化、肝脏合成功能受损等，要动员患者到专科医院进一步检查。

参考文献

1 中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案［J］.中华肝脏病杂志,2000,8:342-329.

2 Yang HI,Lu SN,Liaw YF,et al.Hepatitis B e antigen and the risk of hepatocellular carcinoma［J］.N Engl J Med,2002,347:168-174.