序贯疗法与10天标准疗法抗幽门螺杆菌疗效观察

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【摘要】 目的：观察10 d序贯疗法与10 d标准疗法抗幽门螺杆菌疗效，以寻找新的抗幽门螺杆菌方案。方法：2010年5月-2012年4月在本院消化内科住院或门诊治疗、随访的127例患者，经胃镜检查确诊为活动性消化性溃疡并且Hp检查为阳性的患者进行研究。对入选患者分为序贯治疗组与标准治疗组两组，均要求奥美拉唑饭前服，抗生素饭后服，共10 d。停药4周后再行胃镜检查或13C尿素呼气试验以观疗效，对两组的根除率均按意向性治疗分析（ITT），统计学分析采用SPSS 20.0医学统计软件进行 字2检验比较。结果：Hp根除率比较：序贯治疗组Hp根除率为95.16%，10 d标准治疗组根除率为81.53%，序贯治疗组的根除率高于标准治疗组，差异有统计学意义（P0.05）。结论：研究表明，抗幽门螺杆菌治疗10 d序贯疗法优于标准三联疗法，具有较高的Hp根除率。

【关键词】 幽门螺杆菌； 序贯疗法； 三联疗法

幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）的发现已经超过30年，幽门螺杆菌根除治疗使得消化性溃疡、胃炎的治疗取得巨大进展，但近年来幽门螺杆菌的根除率却有下降趋势。本文通过对10 d序贯疗法与10 d标准疗法抗幽门螺杆菌疗效进行分析，为寻找新的抗幽门螺杆菌方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 127例患者均为2010年5月-2012年4月在本院消化内科住院或门诊治疗并随访，经胃镜检查确诊为活动性消化性溃疡并且Hp检查为阳性的患者，其中男81例，女46例，年龄21～62岁，平均（40.2±6.5）岁。全部患者经Hp检查为阳性，其检查方法为：胃镜下分别从胃窦、胃体取胃黏膜活组织作快速尿素酶试验，13C尿素呼气试验，其中至少1项阳性可确定Hp阳性。以上患者随机分成两组，序贯治疗组62例，其中男40例，女22例；标准治疗组65例，其中男42例，女23例。两组患者性别、年龄、溃疡大小、疼痛程度、治疗依从性等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 （1）年龄18～65岁；（2）全部患者经胃镜检查确诊为活动性消化性溃疡并且Hp检查为阳性；（3）患者有中、重度的上腹部疼痛、烧心、食欲不振、腹胀等症状；（4）4周内未接受铋剂、质子泵抑制剂或抗生素治疗；（5）无青霉素过敏史，无溃疡严重并发症及严重脏器功能损害，非妊娠、哺乳期妇女；（6）向患者讲解根除Hp的重要性、治疗依从性对疗效的影响以及根除治疗可能发生的不良反应等，并签署知情同意书。

1.3 方法 （1）序贯治疗组：应用10 d序贯疗法，在前5 d应用奥美拉唑20 mg、阿莫西林1000 mg每日早晚两次口服，后5 d应用奥美拉唑20 mg、克拉霉素500 mg、替硝唑500 mg每日早晚两次口服。标准治疗组：奥美拉唑20 mg、阿莫西林1000 mg、克拉霉素500 mg每日早晚两次口服，共10 d。均要求奥美拉唑饭前服，抗生素饭后服。

1.4 观察指标 症状缓解情况：记录治疗前后疼痛程度的变化情况，观察腹胀、食欲不振、烧心反酸、恶心呕吐等症状缓解情况。另外还观察患者腹泻、恶心呕吐、头晕头痛、皮疹等其他副作用发生情况。Hp转阴情况：停药4周后再行胃镜检查或13C尿素呼气试验，根除标准：（1）从胃体和胃窦两个部位取材的快速尿素酶试验均阴性；（2）13C尿素呼气试验阴性。符合以上两项之一者可判断为根除。

1.5 统计学处理 各组的根除率均按意向性治疗分析（ITT），统计学分析采用SPSS 20.0医学统计软件，计数资料采用 字2检验。P

2 结果

2.1 两组Hp根除率比较 序贯治疗组Hp根除例数为59例，Hp根除率为95.16%；10 d标准治疗组Hp根除例数为53例，Hp根除率为81.53%。由此可得，序贯治疗组Hp根除率明显高于10 d标准治疗组，差异有统计学意义（P

2.2 两组副反应发生率比较 在研究期间两组均无上消化道大出血等严重不良反应发生。序贯治疗组与10 d标准治疗组的副反应发生率分别为10/62（16.13%）、10/65（15.38%），差异无统计学意义（P>0.05），见表1。所有不良反应均在完成治疗后5 d内消失。

3 讨论

1982年，澳大利亚学者巴里·马歇尔和罗宾·沃伦发现了幽门螺杆菌，并证明该细菌感染胃部会导致胃炎、胃溃疡和十二指肠溃疡等疾病。幽门螺杆菌是一类微需氧的革兰氏阴性菌，感染全世界几近半数人口。我国人群Hp感染率约为60%，胃溃疡患者中Hp感 染率达80%，十二指肠溃疡患者达90%～100%。我国幽门螺杆菌共识意见（2003·安徽桐城）指出：幽门螺杆菌是消化性溃疡、胃癌、胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤等疾病的重要致病因子[1]。根除幽门螺杆菌是上述疾病治疗及预防复发的根本方法。根除幽门螺杆菌能促进消化性溃疡愈合[2]。

近年来根除幽门螺杆菌治疗取得巨大成绩，但随着抗生素的广泛应用，Hp对抗生素的耐药率逐年上升。尤其是对硝基咪唑类的耐药非常普遍，全球Hp硝基咪唑耐药率在11%～95%，发达国家、欧美国家耐药率要比发展中国家、亚洲国家低，但耐药率在不断增加，替硝唑在临床上应用时间短，其应用不如甲硝唑广泛，替硝唑相对于甲硝唑而言，耐药率相对较低。关于克拉霉素的原发耐药率各家报道不一致，一般都在10%以下。克拉霉素具有耐酸和能溶解于低pH胃液中的特性，生物利用度好，副作用少。单一用药Hp根除率为42%～54%，是目前已知抗生素中对Hp作用最强的药物之一。阿莫西林耐药相对较少。中华医学会消化病学分会Hp学组和Hp科研协作组完成了一项涉及全国16个省市自治区20多个中心的大规模Hp耐药的流行病学调查和耐药原因分析[3]。结果显示我国Hp对甲硝唑的耐药率为50%～100%（平均73.3%），克拉霉素为0～40%（平均23.9%），阿莫西林为0～2.7%。随着抗菌素耐药率的升高，根除Hp的经典三联疗法的根除率也在逐年下降。因此，急需寻找一种更理想的Hp根除的治疗方案。

序贯疗法又叫10 d疗法，是由意大利De Francesco等[4]发现的根除Hp的新方案，可以取得更高的Hp根除率。多个国外的研究表明，序贯疗法均取得了超过90%的较高根除率，并被列入2007年美国胃肠病学会Hp感染治疗指南的一线方案。在国内，虽然有多个临床试验提示序贯疗法具有比三联疗法更高的Hp根除率，并在“第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识意见会”上推荐为B级或C级新疗法[5]。但由于幽门螺杆菌的重要毒力基因cagA存在东亚及西方两种亚型，不同亚型对临床结局存在相当大的影响[6]。不同国家或地区幽门螺杆菌对主要抗菌素的耐药状况有明显差异[7]。国外患者对克拉霉素的耐药率高，而我国患者对咪唑类的耐药率高，国外的资料并不一定完全适用于我国，需要进行大规模、多中心临床试验来证实。

本研究结果表明序贯治疗方案较10 d标准治疗方案在幽门螺杆菌的根除率上有明显提高（95.16/81.53），这与国外大部临床研究结果相似。陈羽等[8]的一项荟萃分析纳入了国内9项随机对照研究，共835例患者，结果表明序贯疗法、7 d及10 d三联疗法的总Hp根除率分别为92.0%、73.7%和84.5%，不良反应无明显差异。众所周知，与7 d或10 d标准三联疗法相比，将疗程延长至14 d可获得更高的Hp根除率，但是副作用及经济负荷也随之增加。临床药物治疗不仅要评价药物的安全性、有效性，更要评价其经济性[9]。而10 d序贯疗法能取得较10 d标准三联疗法明显高的根除率，但在不良反应方面却没有明显增加。

序贯疗法优于三联疗法的确切机制目前尚不清楚，有待进一步研究。可能原因有：（1）阿莫西林能减少患者胃内Hp的负荷量，而胃内该菌负荷量的减少在一定程度上提高了细菌对后续药物的敏感性。（2）阿莫西林能破坏Hp细胞壁，形成克拉霉素的泵出通路，从而增加药物的疗效[10]。（3）单一药物用药时间缩短，不易产生耐药性。奥美拉唑三联根除失效的主要原因是抗生素的耐药，其中以继发耐药与抗生素使用息息相关[11]。因此，10 d序贯疗法可能是因为减少了幽门螺杆菌对阿莫西林、克拉霉素、替硝唑等药物的继发耐药，抗菌效应协同，从而增加了根除效果。

综上所述，序贯疗法取得较高的Hp根除率，10 d序贯疗法有可能取代标准三联疗法，值得在临床进一步推广应用。

参考文献

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[3]成虹，胡伏莲，谢勇，等.中国幽门螺杆菌耐药状况以及耐药对治疗的影响-全国多中心临床研究[J].胃肠病学，2007，12（9）：525-530.

[4] De Francesco V，Zullo A，Hassan C，et al.Two new treatment regimens for Helicobacter pylori eradication：a randomised study[J].Dig Liver Dis，2001，33（8）：676-679.

[5]成虹，胡伏莲.“第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识意见会议”纪要[J].临床药物治疗杂志，2007，5（6）：58-59.

[6]萧树东，郑青.幽门螺杆菌cagA基因多态性对临床结局的影响：东亚菌株和西方菌株[J].医学与哲学：临床决策论坛版，2007，28（6）：28-31.

[7]潘秀珍，彭孝纬，彭如洁.幽门螺杆菌对抗生素耐药研究进展[J].世界华人消化杂志，2008，16（8）：806-813.

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[11]雷新民.根除幽门螺杆菌治疗功能性消化不良临床观察[J].中国医学创新，2010，7（18）：168.