掌侧入路锁定加压钢板治疗桡骨远端骨折28例体会

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摘 要 目的：探讨掌侧入路锁定加压钢板固定在桡骨远端骨折治疗中的应用效果。方法：对28例桡骨远端粉碎性骨折患者经掌侧或背侧切口进行切开复位、LCP内固定，其中3例给予自体骨移植，术后早期进行功能锻炼。结果：术后随访6～33个月，骨折愈合良好，根据Gartland Werley评分系统评分，优18例，良8例，中2例，优良率达92.85%，疗效明显。结论：掌侧入路锁定加压钢板治疗桡骨远端骨折锁定在桡骨远端骨折治疗中的临床疗效满意。

关键词 桡骨骨折 锁定加压钢板 骨折固定术

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.128

桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折，是常见的骨折，其发病率约占急诊骨折患者的17%［1］。桡骨远端骨折主要发生在青少年和中老年两个年龄段。一般认为桡骨远端骨折通过保守治疗就能达到较好的疗效，即使不能得到良好的复位，通过锻炼，也能获得较好的关节功能。目前，一方面随着患者对外观要求及生活质量要求普遍提高，另一方面近年来骨科诊疗技术及内固定材料技术飞速发展，使手术治疗成为较常用的治疗方法。通过对2007年2月～2010年4月使用锁定钢板治疗的28例桡骨远端骨折患者的随访，总结手术经验及疗效。

资料与方法

本组患者28例，男13例，女15例；年龄18～69岁，平均47岁。均为闭合性骨折。根据AO分型，B2型6例、B3型9例，C1型4例，C2型6例，C3型3例。6例伴尺骨远端骨折。术前无神经及血管损伤表现。入选标准：无法对关节面进行良好复位或经手法复位后关节面仍不平整，且放射学表现为任何平面成角＞15°，关节内台阶＞2mm或桡骨远端短缩＞2mm的桡骨远端经关节面骨折。排除标准：儿童桡骨远端骨折；背侧Barton骨折；合并关节面严重粉碎的桡骨远端骨折；关节面骨折块超过5块以上的桡骨远端骨折；骨折线延伸至近端1/3桡骨的桡骨干骨折。

手术方法及技巧：本组病例均采用掌侧入路T型锁定加压钢板内固定。所有病例均使用1块钢板固定，部分辅以克氏针内固定。内固定材料使用的斜T形桡骨远端锁定钛钢板。内固定操作比较简便，钛钢板弹性模量低，术中不必预弯，先估计远端螺钉位置，并使钢板在桡骨干中央，固定普通螺钉，即可让钢板与骨面贴合，先确定钢板位置，再固定远端及近端锁钉。远端锁定螺钉应尽量靠近关节面，对关节面提供最有效的支撑。对于骨质有缺损的取自体骨移植进行紧密充填。透视下了解骨折复位固定情况，避免螺钉进入关节腔。不放置引流，缝合伤口。

术后处理：术后常规预防感染，伤口放置橡皮片引流条，24小时拔除。术后即可开始进行指间关节和掌指关节主动活动，术后3天疼痛缓解后进行腕关节被动、主动活动功能锻炼。

结 果

所有病例伤口均Ⅰ期愈合，术后外观畸形改善。术后每月门诊随访，半年后3个月随访1次，1年后隔半年随访1次。截至撰稿时，随访时间6～33个月，平均14.6个月。骨折临床愈合时间6～9周，平均7.5周。X线片示28例关节面平整，掌倾角平均6.8°(0～15°)，尺偏角平均17°(16°～26°)，桡骨轴向无短缩。腕关节功能按照Gartland Werley评分系统，根据畸形、患者主观评价、临床医师客观检查及并发症，将疗效分为优、良、中、差。取最近1次随访结果。其中优18例，良8例，中2例，优良率达92.85%。本组手术相关并发症较少，2例腕关节伸屈活动诉有轻度疼痛。本组病例均无腕关节旋转活动受限。随访期间无内固定钉板松动、骨折再成角移位及腕背伸肌腱断裂、粘连等并发症发生。

讨 论

桡骨远端关节面骨折切开复位的必要性：对于桡骨远端关节内粉碎骨折和手法复位无效的病例，临床上需采取积极的手术治疗。有研究表明桡骨远端关节面解剖关系的恢复与腕关节功能恢复之间有明显的相关性。桡骨远端关节面复位满意的患者，腕关节骨关节炎的发生率仅11%，反之91%。因此涉及桡骨远端关节面的骨折除尽量恢复掌倾角、桡偏角及桡骨的长度外，必须同时恢复关节面的完整性。

锁定钢板固定的优点：理想的固定器材应该能够防止骨折块再移位，重建腕关节纵向负荷的正常传递形态。普通T型钢板对于桡骨远端关节面不平整、碎裂严重者，无法维持稳定固定。LCP内固定系统由于其螺钉与钢板可锁定，使其成为一个完整的力学支架体系，有别于传统的T型钢板靠骨与钢板之间的磨擦力来实现应力的转移。锁定钢板系统拥有角稳定技术的优点，锁定的螺钉和钢板作为一个完整的力学支架系统，成为锁定的内固定支架；从而对干骺端及关节面骨折提供良好的支撑作用，能有效减少术后关节面高度丢失或骨折再移位。LCP钢板完全符合桡骨的解剖形状，无需进行预弯，被认为是邻近关节的干骺端骨折和骨质疏松患者较为理想的固定材料。本组病例均采用切开复位、LCP内固定，必要时予植骨，可以达到更准确的复位，既往认为不可复位的骨折现在经细心重建而变得平整。关节解剖关系恢复后骨折端的稳定为术后尽早开始功能锻炼。

掌侧入路的优点：桡骨远端背侧不平整的骨皮质表面，虽然可通过部分或完全切除Lister结节而改善。但桡骨远端背侧骨皮质与伸指肌腱接触紧密，T型钢板置于桡骨远端背侧后，伸拇长肌腱斜跨于T型钢板上，仍然容易导致伸拇长肌腱炎、肌腱粘连或伸拇长肌腱断裂等并发症。

骨折掌侧钢板固定较背侧钢板固定桡骨远端远端有明显的优势：①桡骨远端掌侧缘向背侧凹陷，易于钢板的置入；②桡骨远端掌侧缘骨床较平坦，易于钢板的贴附；③旋前方肌可将掌侧钢板与屈肌腱分隔，避免出现肌腱腱鞘炎、肌腱断裂等并发症；④骨折愈合后可不拆除钢板。本组术后随访，骨折愈合良好。

总之，切开复位掌侧入路LCP内固定治疗桡骨远端骨折具有复位准确、固定可靠、可早期功能锻炼等优点，疗效肯定，本组术后优良率达92.85%。可作为此类骨折治疗的首选方法。

参考文献

1 Hanel DP,JonesMD,Tremble TE.Treatment of comp lex fractures wrist fractures.Orthop Clin ofNorth Am,2002,33(1):35-38.