小儿咳嗽变异性哮喘120例临床分析
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【中图分类号】R725.6【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)07-0302-02
咳嗽变异性哮喘是一种潜在形式的支气管哮喘，其病理改变以持续气道炎性反应与高反应性为特点，因缺乏典型哮喘的表现，以顽固性咳嗽为主要症状，临床以咳嗽为主要表现的患儿，往往只想到呼吸道感染性疾病，故容易造成误诊误治。现将我院于2003年10月~2008年10月治疗的咳嗽变异性哮喘患儿120例分析如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：120例咳嗽变异性哮喘患儿，其中男81例，女39例，年龄6个月~12岁，其中6个月~1岁8例，1~3岁30例，3~6岁37例，6~9岁36例，9~12岁9例，咳嗽时间1个月~2年6个月。
1.2 临床表现：全部病例均向其父母详细询问患儿发病季节与诱因、临床表现、居室装修情况、被动吸烟史、家族史、是否过敏体质等因素。
1.2.1 发病季节：6月上旬~7月下旬49例(40.8%)，9月下旬~12月下旬53例(占44.2%)，其他季节18例(15.0%)。
1.2.2 诱因：以呼吸道感染诱发起病59例(49.2%)，全部病全无喘息；仅有咳嗽，有10例患儿肺部偶可闻及哮喘、痰鸣音。室内新近装修13例(10.8%)，被动吸烟54例(45.0%)。家族和(或)个人过敏史者78例(65.0%)，其中家族中1、2级亲属中有过敏史35例，哮喘史11例，本人属过敏体质60例，其中过敏性鼻炎30例，湿疹19例，荨麻疹14例，过敏性眼炎6例。所有患儿查体均未闻及明显哮鸣音。
1.2.3 辅助检查：随机检测血清IgE 54例，超过正常值43例(79.6%)；完成皮肤过敏原试验72例，其中阳性53例(73.6%)。
1.3 治疗与转归：全部患儿确诊后给予抗哮喘治疗，首选布地奈德气雾剂吸入，5岁以内患儿配以储雾罐运用，每次用药后漱口，以减少口腔及胃肠道的念珠菌感染。3d内咳嗽基本消失63例，3d内咳嗽减轻至7d内消失34例；7d症状减轻23例，加用泼尼松1mg/(kg・d)，分早、晚服用(共用3~5d)，10d症状消失，合并感染者加用抗生素。全部病例症状控制后继续吸入布地奈德气雾剂2w(2次/d)，之后剂量减半(每晚1次)，总疗程6个月。治疗期间加用中药玉屏风口服液3个月，以固气营卫，固表止汗，并避免可疑过敏原及不利因素刺激，以减少复发。
2 讨论
咳嗽变异性哮喘最早由Glauser在1972年描述，提出了以孤立性慢性咳嗽为仅有临床症状的一种特殊类型的哮喘。咳嗽症状可以持续多年，直接影响患者的工作、学习、睡眠和生活质量，占儿童慢性孤立性咳嗽的17.0%～40.1%。2006年版的全球哮喘防治创议将咳嗽变异性哮喘定义为：以咳嗽为惟一或主要症状的一种特殊类型的哮喘，儿童更多见，夜间症状更显著，白天检查可正常。我国儿童和成人的指南所提出的咳嗽变异性哮喘诊断要点是：孤立性持续性咳嗽，气道反应性增高或呼气流量的变异率异常，支气管舒张剂治疗有效。所有这些有关咳嗽的诊治指南都强调，支气管舒张剂对咳嗽治疗的有效性是诊断咳嗽变异性哮喘的基本条件，而肺通气功能和气道高反应性检查是诊断咳嗽变异性哮喘的关键方法。在全球哮喘防治创议中也提出，对于咳嗽变异性哮喘患者，进行肺功能变异率测定或气道高反应性检查，及痰液嗜酸性粒细胞检查十分重要，并提出要注意咳嗽变异性哮喘与其他疾病的鉴别，如鼻后滴漏、慢性副鼻窦炎及声带功能异常等。对支气管舒张剂的治疗反应是鉴别诊断的重要手段，支气管舒张剂是治疗咳嗽变异性哮喘咳嗽症状的有效药物，而对其他儿童孤立性咳嗽通常无效。
然而对有关儿童慢性咳嗽发病机制的研究不多，目前婴幼儿咳嗽变异性哮喘的初发病机制仍然未明。经资料查证，一般认为儿童咳嗽变异性哮喘主要有以下两种发病机制：①非常轻的气道收缩并不伴有肺功能的减弱或喘鸣；②咳嗽受体敏感性增加。研究发现，虽然儿童咳嗽变异性哮喘存在气道高反应性(BHR)，但其反应的敏感性比典型哮喘者低，咳嗽变异性哮喘儿童的气道不容易收缩，而且收缩的强度有限。由于支气管收缩轻微，使患者表现为持续咳嗽而无喘鸣。以往采取乙酰甲胆碱支气管激发试验，了解咳嗽变异性哮喘病理生理异常的特征，测定喘鸣时气道阻塞的严重度，与典型哮喘者相比，咳嗽变异性哮喘患者出现喘鸣的阈值更高。近年研究提示，咳嗽变异性哮喘的关键特征是较低的乙酰甲胆碱剂量-反应曲线的斜率，提示在咳嗽变异性哮喘存在气道重构，或其他导致气道壁僵硬的机制。成人的研究显示，咳嗽变异性哮喘患者存在气道重构，气道壁增厚，气道重构可导致乙酰甲胆碱剂量-反应曲线的斜率下降，另外平滑肌的反应也参与其中。咳嗽变异性哮喘是以咳嗽为哮喘的惟一症状而没有喘息，症状较轻，其重要特征是气道高反应性，而前者的建立与支气管上皮受损，感觉末梢暴露以及致敏有关。本组120例患儿，以男性高发，每年龄组均有发病，以1～9岁集中占85.8%，发病季节以每年6月上旬~7月下旬，9月下旬~12月下旬为多，这除与气候骤变有关外，还和污染空气对呼吸系统的损害有关。小儿咳嗽变异性哮喘与家族史或个人过敏史密切相关，进一步说明本病的重要特征是气道高反应性。情绪刺激是部分患者的发作诱因。本文中起病以上呼吸道感染诱发者占49.2%。流行病学调查及临床试验均显示，上呼吸道病毒感染可激发人类气道高反应性，病毒性感染可能促进哮喘的早期表达或增加后来发生哮喘的危险性。
变应原检测阳性可作为辅助条件之一，但阴性不能否认诊断。若应用气管舒张剂(糖皮质激素)及抗过敏药物治疗有效，则对婴幼儿咳嗽变异性哮喘有诊断意义。本组中以感染诱发的59例患儿经抗生素治疗无效，而抗生素不断升级，最后应用支气管扩张剂使咳嗽缓解而确诊。本组资料显示，尽管咳嗽变异性哮喘临床上以咳嗽为惟一症状，并且无喘息症状及体征，但肺功能已有一定程度的改变，尽早测试肺功能，对CVA诊断及治疗有一定价值。呼气峰流速仪测定峰流速可作为一个警告系统，使我们能够尽早采取措施，有效的控制哮喘发生。因此，峰流速仪在咳嗽变异性哮喘的诊断及治疗方面有重要意义。
大部分咳嗽变异性哮喘患者经支气管舒张剂治疗后咳嗽症状消失，但停药后咳嗽可能重现。有相当部分的儿童咳嗽变异性哮喘最终出现喘鸣，经6～24个月的随访结果显示，有9%~75%的患者发生喘息，平均有约30%的咳嗽变异性哮喘儿童最终发展为典型哮喘。
本组患儿经糖皮质激素吸入治疗后，症状明显消失或减轻，部分患儿短期内加服糖皮质激素亦能取得较好疗效，加用中药调理，巩固治疗，效果显著。糖皮质激素能增强环磷酸腺苷的合成，阻止白三烯、前列腺素、血栓素等介质的释放，抑制血小板激活因子生成，从而抑制气道炎性反应。预防小儿CVA，首要问题是解决空气污染问题，避免宏观环境和周围微观环境的污染，包括减少燃气、室内装修、被动吸烟等人为因素，预防反复上呼吸道感染，保持患儿心情愉悦，减少不良刺激，减少过敏原的接触等。
[收稿 2009-01-20]