基层医院药物治疗顽固性心力衰竭10例体会

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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.020

资料与方法

顽固性心力衰竭患者10例,男8例,女2例,年龄65～75岁,平均69岁,病史均在5年以上。冠心病6例,高心病4例。临床表现:①呼吸困难、呈持续性,常不能平卧、咳嗽;②食欲差、上腹痛、肝大、腹水、下肢水肿较明显;③常伴有诱因,如感染、心律失常、感染性心内膜炎、电解质紊乱;④心脏彩色多普勒超声心动图仪:显示心脏较大,左室舒张功能障碍,射血分数(EF%)低下;⑤B超示肝瘀血肿大明显。

诊断及心功能评定标准:均符合实用内科学(12版)有关冠心病及高血压心脏病诊断标准,心功能分级符合纽约心脏病协会NYHA标准。心功能均为ⅢC到ⅠVC～ⅠVD。

常规处理:①去除诱发因素;②监测体重;③调整生活方式:限钠,限水,严重低钠血症(血钠

药物治疗:采用扩冠、强心、利尿、扩血管、抗凝治疗。静滴单硝酸异山梨酯、西地兰、呋塞米、皮下注射低分子肝素、口服福辛普利、安体舒通、有感染应用抗生素、应用喘定改善呼吸困难症状、纠正离子紊乱。上述治疗后心衰症状仍然不能缓解,静点硝普钠,血压低则加用多巴胺,持续应用3～7天后,停药口服哌唑嗪维持,并在上述基础上均应用倍他乐克,首日服6.25mg,次日6.25mg,服2次,第3日起视病情变化逐渐增量,最大量50mg/日,病程4～6周,氯丙嗪10～15mg每晚肌肉注射。

结 果

治疗4～6周心功能改善2级为显效,6例(60%);改善1级为有效,4例(40%)。

讨 论

影响心排血量的5个决定因素为:①心脏的前负荷;②后负荷;③心肌收缩力;④心率;⑤心肌收缩的协调。上述诸因素中单个或多个的改变均可影响心脏功能,发生心力衰竭。心力衰竭时的病理生理改变十分复杂,可是基层医院又受条件所限,不可能完善各种检查,所以在治疗心力衰竭药物应用时要从小剂量开始,逐渐增加,根据临床来调整。同时顽固性心力衰竭因反复住院,利尿剂、β受体阻滞剂、洋地黄、醛固酮受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂都不同程度耐药,但硝普钠,哌唑嗪在这方面表现较为理想,在改善心功能方面突出;心衰时交感神经兴奋性增高,使心肌收缩加强,心率增快同时使周围血管收缩,小静脉收缩,加重心脏负荷,氯丙嗪可以通过对植物神经系统的影响,对血管的直接扩张而发挥其作用,氯丙嗪可改善心功能,另外心力衰竭病人常有明显焦虑、失眠、恶心和痛苦,从而增加心脏负荷和耗氧量,也增加呼吸率。而氯丙嗪正是具有镇静催眠及止呕作用,使心衰得以好转。故笔者认为它可以作为心衰的辅助用药,协助改善心功能。倍他乐克可以部分的阻断儿茶酚胺,有效的减慢心率,使心肌松弛,心脏舒张充盈及顺应性得到改善,减少心肌耗氧量,减少能量消耗,增加能量储备,改善心脏舒张功能。同时可以上调β受体,恢复心肌对儿茶酚胺的敏感性,间接增加心肌收缩力。尤其值得注意的是心脏泵功能和左室作功能力增高的同时,心率、心率与收缩压乘积反而出现降低的趋势,提示β受体阻滞剂治疗心力衰竭不以增加心肌耗氧量为代价。另外,倍他乐克加氯丙嗪可通过抑制神经体液的过度激活从而阻断心衰不断加重的恶性循环,发挥对衰竭心脏的保护作用[1,2]。

参考文献

1 黄坚.美托洛尔对扩张型心力衰竭的疗效及其生化基础初探.临床医学综述,1994,22(1):40.

2 胡大一.慢性充血性心力衰竭药物治疗现代观点与最新进展.中国实用内科杂志,2000,20(1):6.