论糖尿病肾病病人血管内瘘的护理

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【中图分类号】R441.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)10－0117－01

【摘要】目的：研究糖尿病肾病病人血管内瘘的护理方法，为减少并发症和延长内瘘使用时间提供依据。方法：比较成熟内瘘护理方法与常规护理方法组病人内瘘使用时间、血栓和皮下血肿人数的差异。结果：成熟内瘘护理方法组所有病人血管内瘘使用时间平均是 35个月，出现血栓 2例，皮下血肿 3例。对照组血管内瘘使用时间平均是 l8个月，出现血栓 8例，皮下血肿 9例，两组间差异有统计学意义。结论：术前术后精心的护理，有技巧的进行穿刺和拔针，能够有效预防并发症的发生，延长内瘘的时间

【关键词】护理；糖尿病肾病；血管内瘘

当前，血液透析是终末期肾功能衰竭病人最常用的肾脏替代疗法之一。动静脉血管内瘘适用于急性肾功能衰竭病人和慢性终末期肾功能衰竭病人，是最为理想、有效的血液透析血管通路，被视为病人的生命线。糖尿病病人具有血管弹性差、血液黏稠度高、血管内皮修复能力低等特点，为动静脉内瘘的手术和术后使用造成了一定的困难。近年来我院对 30例糖尿病肾病病人建立了血管内瘘，通过精心护理，取得了良好的效果，保证了血液透析效果，提高了病人的生活质量，现将护理方法报道如下。

1 资料和方法

1．1 一般资料:2007年 4月～2011年 6月间，我院共收治糖尿病肾病病人6O例，随机分为两组，一组应用成熟内瘘护理模式进行护理，男16例，女 l4例，年龄 33-72岁，平均年龄 56岁。其中 1型糖尿病 2例，2型糖尿病 28例。血液透析时间 1～9年，每周血透 1―3次 ，每次透析时间 4～5小时，血流量维持在 (200～250)mL／分种。所有病人均应用桡动脉与头静脉侧侧吻合。透析次数 20～450次，血管瘘穿刺成功率 100％，形成血栓 2例，皮下血肿 3例。使用时间3-52个月，平均 35个月。另一组应用传统护理模式进行护理，男 l5例，女 15例，年龄 32-75岁，平均年龄 57岁。其中 1型糖尿病4例，2型糖尿病 26例。血液透析时间 1～9年，每周血透 1-3次，每次透析时间 4～5小时，血流量维持在 (200～250)mL／分种。形成血栓 8例，皮下血肿 9例。使用时间 3～4个月 ，平均 18个月。所有病人无严重器质性心脏病和心功能不全等疾病，均能耐受手术。两组间病程、性别、年龄、血透时间差异无统计学意义。

1．2 方 法

1．2．1 护理方法:术前护理：本组病例患糖尿病时问较长，因为疾病的长期困扰和随之产生的经济压力，在面对新的治疗方法时病人常常产生怀疑、恐惧和焦虑。护士应加强和病人的沟通，告知其建立血管内瘘在维持性血液透析中的重要作用，讲解手术方法、 目的、注意事项，取得病人合作，缓解他们的紧张情绪。同时迅速和家属交流，从侧面了解病人的心理状况，让家属多关心体贴病人，在生活和心理上为病人提供有效支持。术前对病人血管进行评估，必要时应用彩色多普勒血流显像技术，了解血管情况，选择桡动脉搏动良好、头静脉充盈正常的部位作为内瘘血管；采取有效方法保护血管，避免在术侧上肢进行创伤性操作，如抽血、输液等；指导病人做适当的握拳锻炼，每日1次，每次 30分种，使头静脉变粗，提高造瘘的成功率。积极完善术前常规检查，纠正贫血、低蛋白血症、电解质紊乱、感染、高血糖等，并行规律透析治疗一段时间，使毒素下降减轻水肿，保证病人处于最佳状态。

术后护理：密切观察动静脉吻合口处血管杂音和震颤，发现异常情况迅速通知医生。观察伤口是否渗血，每 3天更换 1次敷料以防感染。抬高患肢，注意保暖，有利于血液回流。术后 1天起，用红外线灯热疗，(2～3)次／天，每次 2O～30分种，至内瘘形成拆线后；术后 3 -4天于吻合口 lOcm以上近心端静脉段性湿敷，(2～3)次 ／天，每次 20～30分种，注意切勿浸湿敷料；术后 lO天，伤口愈合良好者，可进行适当锻炼：一般应用手握橡皮球法，握球力度由小到大，次数由少到多循序渐进。禁止在患肢测血压、抽血、输血和输液等，并嘱病人保持患肢干燥、干净，穿袖口宽大的上衣。合理掌握内瘘开始使用时间，一般术后 2～3周可先用静脉端。本组糖尿病肾病病人延长至 6～8周使用，以免因内瘘未成熟、血管充盈度差，致使穿刺失败，使内瘘受损，缩短内瘘使用时间或者新形成的内瘘血管静脉壁太薄易形成假性动脉瘤。

1．2．2 成熟内瘘的护理:穿刺方法：穿刺点位于动脉侧距瘘口3cm以上，且穿刺时不使用止血带；静脉侧向心性穿刺，穿刺点应远离静脉瓣。动、静脉侧穿刺点距离保持在约 5cm以上，距离过小容易发生血管狭窄。早期穿刺宜由技术熟练，经验丰富的护士完成，保证穿刺成功率，减少血管损伤，通常进针斜面向上，呈 45。角，穿刺针不能过深、过浅或者接触血管壁。传统的“扣眼”穿刺尽管成功率高，病人痛苦小，但多次穿刺会造成血管壁的损伤、变硬，致使内瘘血管堵塞，故每次穿刺要更换部位，避免在同一穿刺点反复穿刺。穿刺成功后迅速松开止血带，防止血管内压力过大;穿刺不成功应立即拔针按压，并进行冰敷，次日使用50%硫酸镁湿敷，减少血管损伤。

1.2.3 拔针的技巧: 糖尿病病人血管壁脆弱、血液黏稠度高，拔针后压迫不当易引起血管内瘘闭塞。我院应用无菌纱布球压迫止血法，取得良好的效果:选择大小适中的纱布球，以能同时覆盖皮肤和血管穿刺点为宜。拔针后用大拇指纵向按压纱布球，力量应适中，以穿刺点不出血，且能感到血管搏动或者震颤为度，时间约5分种。待停止出血后，使用弹性绷带加压包扎，绷带不能过紧。绷带包扎时间为30 - 40分种 ,凝血较差病人可延长至1-1.5小时,嘱病人每隔lO分种放松绷带一次。

1.2.4 预防血管内瘘堵塞: 糖尿病病人常常血脂高，血液黏稠度大，血流缓慢，血管内瘘易形成血栓。为预防血栓的发生，我们采取了如下方法:①避免过早使用内瘘，糖尿病肾病病人造瘘术后6-9周开始使用内瘘;②专人负责穿刺，保证穿刺一次成功，减少对血管的破坏，拔针按压时注意力度和时间;③透析过程中脱水不宜过多、过快，警惕低血压的发生，一旦发生低血压即停止脱水，并进行必要处理;④加强健康宣教，嘱病人避免患肢受压，一旦发生内瘘处血管栓塞，应迅速就诊。

1.2.5 预防感染: 糖尿病病人抵抗力差，极易发生感染，内瘘的反复穿刺也增加了感染的机会。我们在为病人穿刺时严格无菌操作，保证每人使用一套无菌用品。指导病人注意个人卫生，保持皮肤清洁，患肢避免过度受压和弯曲，防止穿刺点污染。本组中有3例病人因为尿毒素刺激，皮肤瘙痒严重，对其进行健康宣教，告知要防止抓伤，在穿刺点完全愈合前不能沐浴。对于出现痊管局部红、肿、热、痛等感染症状者，积极抗感染治疗，病情较轻的给予局部涂抹抗生素软膏，严重者全身使用抗生素。本组病人经过积极的预防，未发生感染。

1.2.6 效果评价: 我们将按照成熟内瘘护理方法进行护理的病人作为研究组，将按传统护理方法护理的病人作为对照组，对两组病人内瘘使用时间、血栓、皮下血肿人数进行比较。

1.3 统计学处理: 所有的据用SPSS11.5进行统计分析，计量资料应用()表示，组间应用t检验，计数资料应用X2检，以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对两组病人内瘘使用时间、血栓、皮下血肿人数进行比较。

3 讨论

随着血液净化技术和方法的日益成熟，糖尿病肾病透析病人逐年增加，血管通路功能良好是糖尿病肾病血液透析成功的保障。因为糖尿病病人血管的特殊性，血管内瘘的使用寿命较短，所以加强内瘘的护理非常重要。见

建立血管内瘘透析过程中，易出现堵塞、血栓形成、皮下出血等现象，使透析效果下降。有研究发现血栓形成是致使血管屡管失败最常见的原因3，我们临床观察也证实了这一点，所以在护理过程中，防止血栓的形成，是延长内瘘使用时间中很重要的环节。我们在临床中，严格规定了内瘘的使用程序，如造瘘术后6-9周才开始使用内瘘，由专人负责穿刺，保证穿刺一次成功，透析过程中一旦发生低血压即停止脱水，嘱病人避免患肢受压等，使内屡使用时间明显延长。

因为超滤会使血容量减少，引起周围血管收缩，使吻合口很容易栓塞，所以应迅速补充血容量，提高血压，能有效减少血栓的形成。但透析后过多摄入水分，容易使血液性质发生改变，影响透析效果，这样一来，病人就不清楚到底是该怎样有效调整水的摄入。所以，对病人做好健康教育非常重要，明确告诉病人，术后一定要控制水分，水分不要超过体重的5%。

因为尿毒症病人容易出现皮肤感染，透析穿刺部位的感染会影响内瘘的使用寿命，预防感染也是非常重要的环节。我们对30例病人应用成熟内瘘护理模式进行护理，血管内瘘使用时间3-52个月，平均35个月，透析效果满意，出现血栓2例，皮下血肿3例，效果明显好于对照组。由此也有效证实了护理人员应加强业务学习，提高操作水平，术后有技巧地进行穿刺和拔针，同时要做好健康教育，指导病人进行自我护理，只有这样才能够预防堵塞和感染的发生，有效延长内瘘的使用时间，保证血液透析的效果，提高病人生活质量。

参考文献

［1］ 李先群，黎少贞.血液透析病人静脉内瘘血栓形成的原因分析及预防［J］.现代中西医结合杂志，2007,14(5);637-638.

［2］ 王晓慧，糖尿病肾病病人血管内痊护理观察.基层医学论坛，2010,14(7):602-603.

［3］ 辛慧萍，26例老年糖尿病血透病人动-静脉内瘘护理的研究［J］.中国当代医药，2008,15(21):65.

作者单位：614100 四川省乐山市夹江县第42医院血透中心