血清肌钙蛋白I\肌酸激酶同工酶-Ⅱ测定在肾衰患者中的作用

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【摘要】目的:观察慢性肾功能衰竭患者心肌肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶-Ⅱ 的异常变化，并分析其与预后的关系。方法:应用ACCESS2化学发光法 检测慢性肾功能衰竭患者心肌肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶-Ⅱ，彩色多普勒测定左室射血分数 ( EF), 同时对心肌肌钙蛋白升高患者进行APACHEⅡ 评分。结果:48例患者血清肌钙蛋白I升高率为 44.4%；APACHEⅡ评分在心肌肌钙蛋白升高患者中明显升高；血清肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶-Ⅱ同时升高患者，心衰发生率高。结论:慢性肾功能衰竭患者心肌损伤较为普遍且部分为亚临床损伤，需谨慎对待。

【关键词】慢性肾功能衰竭;肌钙蛋白I;心肌损伤

【中图分类号】R722.1【文献标识码】B【文章编号】1672-3015（2011）01-0022-03

The role of Serum cardiac troponin I, creatine kinase isoenzyme - Ⅱ assay in renal failure patients

Zhai Jinjun

【Abstract】Objective:To observe the chronic renal function decline in patients with scorpion cardiac troponin, creatine kinase isoenzyme-Ⅱ abnormal changes and analyze its relationship with prognosis. Methods:ACCESS2 Chemiluminescence detection in patients with chronic renal function decline scorpion cardiac troponin, creatine kinase isoenzyme-Ⅱ, color Doppler determination of left ventricular ejection fraction (EF), while patients with elevated cardiac troponin for APACHE Ⅱ score. Results:48 cases of cardiac troponin I in patients with elevated rate of 44.4%; APACHE Ⅱ score in patients with elevated cardiac troponin increased significantly; serum cardiac troponin I, creatine kinase isoenzyme-Ⅱ also elevated in patients a high incidence of heart failure. Conclusion:Chronic renal failure is more common in patients with myocardial injury and the part is sub-clinical damage, be treated with caution.

【Key words】Chronic renal failure; Troponin I; myocardial injury

心肌损伤标记物是临床诊断心肌梗死（ MI）的重要方法之一,尤其是心电图改变不明显或为无 Q 波的心肌梗死、 不稳定性心绞痛、 心力衰竭、 心肌炎或中毒性心肌损伤时,具有高度特异性和敏感性的心肌标记物的检测至为关键。但临床无心肌缺血证据的终末期肾病（ESRD）患者血清心脏型肌钙蛋白 I( cTn I)水平常常升高。目前对其确切机制及临床预后意义仍存较大争议 。本研究针对通过检测肌钙蛋白 I ( cTnI)、肌酸肌酶同工酶-Ⅱ`(CKMB-Ⅱ)心肌损伤血清标志物与心功能指标, 来探讨 ESRD患者合并其它疾病时临床预后与心肌损伤标记物的关联, 为有效预测和防治ESRD心肌损伤提供临床依据。

1资料与方法

1.1一般资料:所有ESRD患者均来自本院急诊抢救室的2007年7月至 2009年 7 月收治的急诊患者,共45 例,其中男性31例, 女性14例, 年龄29～66岁。排除同时合并急性左心衰、心肌梗死、不稳定性心绞痛、恶性心律失等严重心血管疾患者，剔除有胸痛并有下述条件之一者:动态心电图观察提示明显的 ST段抬高或压低>1 mv。 基础病 ：慢性肾小球肾炎 5例 糖尿病例 33,肾小动脉硬化 4例,多囊肾3例 。

1．2方法:所有患者入院后 48 h 内空腹取静脉血用ACCESS2化学发光法行 cTnI定量检测、肌酸磷酸激酶同工酶-Ⅱ (CKMB-Ⅱ) 定量检测, CKMB-Ⅱ> 4.0ng/ ng/ml 为增高,cTn I>0.04μng/ml 为增高，cTn I>0.5μng/ml 为心梗指标; 同时计算心肌肌钙蛋白升高患者的APACHEⅡ评分、床边心脏彩色多普勒测定左室射血分数(EF);记录临床表现。

1．3统计学处理:所有数据均用SPSS 10.0统计软件进行分析。用单因素方差分析比较两组 CK- MB、APACHEⅡ评分、EF。所有量资料以(x±s) 表示, 以P

2cTn I水结果

2.1不同系统疾病患者cTn I检测及升高分布情况:45例患者中 cTn I升高20例(44.4%),其中10例(22.2%)达到诊断心梗指标。cTn I升高的前 3位疾病为肺炎(6例)、不全肠梗阻 (3例) 急性阑尾炎(2例)；cTn I均未见升高有电解质紊乱(10例)、药物中毒患者(4例)、上呼吸道感染(11例)。

2.2慢性肾功能衰竭组心肌肌钙蛋白升高患者APACHEⅡ 评分及cTn I水平,见表1。

表1APACHEⅡ 评分、cTnI值的比较

组别例数 cTn IAPACHEⅡ评分0．5≥cTnI≥0.04组10例 0．17±0.13* 11．05±5.12*cTnI≥0.5组 10例 2．01±1.62 24.51±6.23注:与cTnI≥0.5组比较*P

2.3cTnI≥0.5患者中观察中有症状（有不同程度的胸闷、呼吸急促或心绞痛症）与无症状患者入院时cTnI值、CK-MB值及左室射血分数 ( EF)测定,见表2。

表2CK 2MB、LDH1、APACHEⅡ 评分、EF值的比较

组别 例数 cTn I EF CK-MB无症状 6例 2．64±1.87 54.50±11.72% 4．25±2.14有症状 4例 3．57±0.66 30.23±10.22%* 16．28±5.62*注:与无症状组比较*P

3讨论

在对终末期肾病患者的诊治过程中, 笔者注意到患者心肌损伤血清标志物有不同程度的升高, 特别是cTnI阳性情况时有发生达（44.4%)，尤其在感染较重的患者中易检测到，而且临床无症状及心电图变化。近年文献也提示在临床无急性冠状动脉综合征症状的ESRD者中,相当数量的患者血清心脏肌钙蛋白水平不同程度地升高,在0%～15%之间[1,2]说明终末期肾病患者有合并症时更易引起cTnI升高，也说明终末期肾病患者有合并症时更易损伤心肌，据统计,终末期肾病(ESRD)患者每年病死率高达 23%,其中近1/2死于心血管事件,多数学者认为,血清肌钙蛋白升高来源于心脏,是各种原因引起的心肌微损伤或微梗死导致心肌cTn I释放入血清的结果,是不良心血管事件及死亡危险的独立预测因素。最近完成的包括1951例ESRD患者的临床试验结果显示,血清肌钙蛋白升高,即使是轻度升高 ( 0.01～0.10•734 μg/L)也能预测亚临床心脏不良事件[3] 。

但也有研究不支持上述结论,或者认为是血清肌钙蛋白非特异性升高,或者认为是心外来源,不能预测临床结局。当肾功能受损时, cTnT片段积聚,导致血清 cTnT水平上升。肾移植后,血清 cTnT水平迅速下降支持这一观点[4] 。

笔者以 cTnI检测结果进行分组统计比较。提示cTnI升高患者的APACHEⅡ 评分高于cTnI正常的。APACHEⅡ 评分系统由于较客观全面, 具有高度灵敏性和阴性预测价值, 已成为国际上应用最为广泛的危重病预后评分系统。APACHEⅡ 评分能有效评估终末期肾病 患者的疾病进展程度和预后。说明根据cTnI水平可以预测患者的预后，有其临床意义。

cTnI达心梗指标是否一定影响心肌，笔者观察到当CKMB-Ⅱ与cTnI同时升高时患者出现心衰症状及检测到低的EF值， cTnI水平增加反映出左心室肥厚和/或心肌损伤[5]从本研究中提示cTnI升高不一定就影响心功能，结合CKMB-Ⅱ同时升高者说明心肌有严重损伤而造成心功能下降。这说明cTnI能较敏感反映心肌受损，但不能反映心肌坏死范围，且其持续时间长达10-14天左右，不能反映近日心肌状况。而CKMB-Ⅱ在心肌坏死4小时内升高，与坏死范围相关，且持续时间仅约3-4天。当二者均升高时提示一定有心肌坏死且范围较大。

正常成人的心肌只有一种 cTnI,而所有的动物实验和临床研究均表明无论在生长发育期、成熟期,还是在疾病状态,骨骼肌中均无cTnI 的表达和再表达在各种正常和病态的骨骼肌中均无 cTnI表达和再表达的证据[6]。通过本临床观察提示我们在终末期肾病患者中无论何种原因造成cTnI升高，均提示患者有潜在的心肌受损，而对于临床有意义的不仅是判断心肌损害是否存在，更应判断肌钙蛋白升高是否能反映出可逆或不可逆的心肌损伤,以及怎样区分可逆性心肌损害与坏死，指导医生合理安排患者的检查及治疗，避免医疗资源浪费及增加患者负担。

cTnI可以作为 ESRD 患者心肌损伤的重要标记物，更好的评价是将 ESRD 患者的临床症状、 心电图检查、 心肌标记物(首选 cTnI)的重复检测结果进行综合分析,以甄别患者血液中心肌标记物的变化是肾功能的影响抑或是出现了心肌损伤，怀死。

参考文献

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[2]Chapelle JP, Dubvis B, Bovy C, et al. [J].ClinChem LabMed, 2002, 40 (3):240-245

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[4]Dave KR,Prado R, Bust o R, et al. [J].Neuro science, 2003, 120(1):113-120

[5]Wanic2Kossowska M,Kobelski M,Pawliczak E,et al. Cardiac t rponin I (cTnI) serum concent ration in patients with chronic refailure t reated by hemodialysis [J]. Pol Arch Med Wewn, 2001,10(5):1309 -1316

[6]Bodor GS,et al.Clin Chem,1995;41:1710