结核病的药物治疗

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人类在抗御结核病的漫长历程中，对结核病的了解及治疗方式发生了巨大的变化。通过一个多世纪的不断探索和研究,结核病治疗有效率从疗养时期的25%、疗养加萎陷疗法时期的40%，进入了目前的化学疗法（简称化疗）时期，其有效率达98%～100%。结核病化疗的出现使结核病的控制有了划时代的改变，全球结核病疫情由此得以迅速下降。

结核病的化疗就是将不同的抗结核药物按一定的原则联合应用，以达到治愈结核病的目的。

目前国际上的抗结核药物有十几种，一般可分为主要抗结核药物（一线药物）和次要抗结核药物（二线药物）两大类，随着耐多药结核病例的增多，还有新药在开发应用。

1 主要抗结核病药物：异烟肼（INH）、

利福平（RFP）、 吡嗪酰胺（PZA）、链霉素（SM）、乙胺丁醇（EMB）、氨硫脲（TB1）。

2 次要抗结核药物：卡那霉素（KM）、

丁胺卡那霉素（AM）、卷曲霉素（CPM）、对氨柳酸（PAS）、乙硫异烟胺（ETH）、丙硫异烟胺（PTH）、环丝氨酸（CS）。

3 新药：氟喹诺酮类、利福布丁、克拉

霉素等。

异烟肼

异烟肼用于治疗结核病已有50余年历史，因其杀抑结核菌的卓越作用，至今仍为治疗结核病的主要药物。此药分子量小，通透性强，易于广泛分布于全身各组织及体液。能进入细胞内，故对细胞内、外结核杆菌均有杀菌活性。因其易于透过血脑屏障(易于进入脑部)，使之成为治疗结核性脑膜炎的主要药物。它的主要副反应有肝脏损害、周围神经炎和中枢神经系统症状。

利福平

为一种广谱抗生素，对结核杆菌及非结核分枝杆菌、麻风分枝杆菌、革兰阳性及革兰阴性细菌均有杀菌活性。一般仅限于治疗结核病。利福平对处于不同繁殖状态的结核菌群有杀菌或灭菌活性，因而在抗结核治疗的全程中均有重要作用。给药后广泛分布于全身各组织，以肝、肾、肺组织浓度最高，其次为浆膜腔、关节腔及空洞。由于其易与蛋白质结合(蛋白结合率70%～80%)，故进食影响其吸收，口服给药时应在餐前1小时或餐后2小时，有效浓度的维持时间长达12小时。利福平可加速某些药物如糖皮质激素、女性口服避孕药、甲状腺素、磺脲类降糖药、酮康唑、地高辛、抗凝剂等的灭活，在与以上药物同时应用时应予注意。其主要副反应为肝脏损害、过敏反应和胃肠道反应。

吡嗪酰胺

早在1912年就被合成。1952年经小鼠结核病的研究表明，吡嗪酰胺不仅能抑制结核杆菌生长，还能根除感染，如与异烟肼合用疗效更显著。临床试验也获得了类似结果，但由于单用此药耐药性迅速产生，又由于有肝毒性而未被重视，一直被列为第二线药物。1978年，一项短程化疗研究发现，异烟肼、利福平、链霉素与吡嗪酰胺联合应用的6个月方案疗效卓著，其2年及5年的复发率各为1.4%和3.4%，而不含吡嗪酰胺的方案其复发率则各为7.8%和20%，而且所用方案仅在2个月的强化期应用吡嗪酰胺，因此并无明显的毒性反应。以后大量临床研究也获得类似的结果，自此吡嗪酰胺被列为一线药物，在治疗结核病中为仅次于异烟肼、利福平被列为第三位，被誉为具有灭菌活性的胞内杀菌药。口服后广泛分布于体内组织，易透过血脑屏障，结核性脑膜炎病人脑脊液中吡嗪酰胺可达血清相同浓度。其主要副反应为肝毒性、胃肠道反应及关节痛伴血尿酸增高。

乙胺丁醇

为抑菌药，能抑制结核杆菌的生长繁殖。动物实验发现，乙胺丁醇能增强异烟肼的活性，还能延缓或防止对异烟肼耐药性的产生。主要副反应为视神经损害，偶有末梢神经炎、过敏反应。

链霉素

对代谢旺盛的细胞外结核菌有杀菌作用，是结核病化疗中重要的药物之一。可透入胸膜腔、心包腔、关节腔，不易透过血脑屏障，但在结核性脑膜炎情况下，通透性可增加。主要副反应为位听神经损害、肾功能损害和过敏反应。

利福喷丁

口服吸收良好，作用维持时间长，清除半衰期比利福平长4倍，是利福类药物的长效制剂，并具有高效、低毒等特点。试管内最低抑菌浓度比利福平低4～6倍。口服后有效血浓度可维持5～6天，故可采取间歇疗法，每周1～2次即可。其毒副反应同利福平。

利福布丁

对结核杆菌、麻风分枝杆菌，堪萨斯、海鱼、鸟分枝杆菌均具有较强的杀菌作用。作用优于利福平，对巨噬细胞内结核菌的作用也优于利福平。其特点：口服吸收好，可迅速进入全身组织，以肝组织浓度最高，也可透过血脑屏障。体外试验发现有12%～40%耐利福平菌株对利福布丁仍敏感。

氨硫脲

为抑菌药，由于有较多不良反应，如皮肤过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制等，国内很少应用。

对氨柳酸

为二线抗结核药，对细胞外结核杆菌有抑菌作用。由于口服对氨柳酸可引起较多胃肠道反应，吸收也不完全，目前临床常以乙胺丁醇代替，但静脉点滴时联合应用其他敏感药物，对耐药结核病、难治结核病有一定的疗效。主要毒副反应有胃肠道反应、肝功能损害、过敏反应。

乙硫异烟胺

为二线抗结核药物。试管试验表明其较易产生耐药性。口服后可广泛分布于各组织，易于透过血脑屏障，不论脑膜有无炎症，脑脊液中的浓度与血药浓度相等。由于副反应相对较多，应用受到限制。多用于复发肺结核与耐药结核病。可引起恶心、呕吐、食欲不振等胃肠道症状，肝功能损害，个别病人可有精神症状、男子发育、皮肤色素沉着、口腔炎、甲状腺功能低下等，此外可能有致畸作用。

丙硫异烟胺

常用于复发及耐药结核病，对结核杆菌和非结核分枝杆菌有较强的抑菌作用，高浓度时有杀菌作用。

环丝氨酸

为抑菌药，副作用主要是中枢神经系统的副反应，近半数为癫痫样发作。

卡那霉素

对结核杆菌有较强的抑菌作用，在结核病治疗中，主要用于对链霉素耐药的患者。不易透过血脑屏障。副反应同链霉素。

丁胺卡那霉素

静脉点滴丁胺卡那霉素7.5毫克/公斤体重，1.5小时达高峰，可维持12小时，广泛分布各组织，不易透过血脑屏障。主要用于对链霉素耐药的患者。副反应同链霉素。

卷曲霉素

作用弱于链霉素，不易透过血脑屏障。可导致电解质紊乱，如低血钾、低血钙、低血钠等。

氟喹诺酮类

是广谱抗菌药物，对结核分枝杆菌也有抗菌活性。临床上应用较多者有氧氟沙星、左氧氟沙星、斯帕沙星、莫西沙星等。毒副反应为胃肠道反应、中枢神经系统反应及过敏和皮肤反应、影响儿童及胎儿的软骨发育。

其他

克拉霉素、奥格门汀等对结核杆菌也有一定作用。