门脉高压上消化道出血围手术期护理干预

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【摘 要】目的：探讨门脉高压上消化道出血围手术期的风险及有效的护理干预。方法：通过对2011年5月-2013年3月收入我科的50例肝硬化门脉高压并上消化道出血患者的情况进行分析，采取预见性和针对性护理干预，并对结局进行观察。结果：经采取全面、精心、细致、有效的护理干预，50例患者均未出现抑郁、烦躁、出血、感染、肝性脑病、压疮等问题和并发症。结论：行之有效全面有针对性的围手术期护理干预，对肝硬化门脉高压并发上消化道出血患者起到降低死亡率、提高生存质量有非常重要作用。

【关键词】肝硬化；门脉高压；上消化道出血；护理干预

【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0209-01

肝炎后肝硬化、门脉高压症并发食道、胃底静脉曲张出血是威胁人民健康的重大疾病，首次出血死亡率10%～50%，平均30%。手术治疗门脉高压、上消化道出血在临床中有非常重要的作用。手术治疗近期止血效果明显，但同时在恢复过程中也存在一些心理、病理问题的发生。如：术后抑郁、烦躁、不配合治疗，出血、感染、肝性脑病、压疮等问题和并发症。我科2010年5月～2013年3月行贲门周围血管离断与食管下端胃底切除术治疗门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血50例，经全面治疗及有针对性心理、生理有效的护理干预均取得良好的疗效。

1 临床资料

50例均为肝硬化失代偿并上消化道出血患者，其中男29例、女21例。肝功能Child分级，10例A级、27例B级、13例C级，术前均经胃镜检查证实，确诊门脉高压、脾大、脾功能亢进及食管胃底静脉曲张（中度～重度，都存在着心理上的障碍，焦虑、恐惧、紧张，甚至个别感到绝望，对手术治疗及预期疗效有疑虑，治疗配合度不高。行护肝、支持治疗，同时予以心理干预。满足手术条件、患者心理状态改善、治疗依从性提高后行脾脏切除、门奇断流、胃底食管下段切除术，术后给予止血、抗炎、补液、保肝、营养支持治疗及全面精心、有针对性，细致的有效干预，患者对治疗依从性提高，大大减少了抑郁、烦躁、出血、感染、压疮、肝性脑病等并发症的发生，康复出院。

2 干预措施

2.1 由于长期患病求医，经历了治疗的痛苦和生死的惊吓，肝硬化患者都存在着心理上的障碍、或焦虑、或恐惧、紧张，甚至个别感到绝望，对手术治疗及预期疗效有疑虑；同时患者家属因对疾病知识不够了解、治疗花费较大，常出现急躁情绪，直接影响患者心理状态和治疗的依从性，年龄在40～60岁间的患者尤为明显，而心理因素对疾病的救治成功有很大的影响。良好的心理因素可以促进疾病的恢复，所以不能忽略对患者的心理干预。进行心理干预的方法及态度要合适，多对患者进行鼓励和安慰，患者不愿意配合治疗时对他耐心解释善意的提醒，讲明不配合治疗的利害关系。因此，要建立良好的护患关系，树立医护人员热情、可信的良好印象，让患者感受到我们的诚意，使其信任我们，并全方位地收集患者心理信息，让我们获得正确信息，以便更好的采取有效的干预措施。

2.2 术前耐心向病人讲解说明休息、饮食与静脉高压症的发生有密切关系，避免劳累和较重的体力活动。术前禁烟、酒、少喝咖啡、浓茶，避免粗糙、干硬、过热、辛辣食物，以免损伤食管和胃粘膜，诱发出血；注意自我保护，用软牙刷刷牙，避免牙龈出血；防外伤；按医嘱服用保肝药物，定期复查肝功能；保持心情舒畅，避免情绪波动诱发出血。

2.3 严密观察术后患者生命体征，及时了解患者术中情况。患者应取麻醉术后，给予持续心电监护及低流量吸氧，此类患者往往有凝血机制不良，每5～30分钟测量血压、呼吸、脉搏1次、维持24～48小时。密切观察腹部切口敷料有无渗血，并保持局部清洁干燥。及时发现术后切口或腹腔出血症象。同时，对患者生命体征、心电图、出入量必须准确记录，如有异常及时通知医生采取相应措施。定期检测血常规、肝肾功能和电解质。

2.4 由于手术切口较大、胃肠减压、引流管及留置导尿管的放置，增加了患者的疼痛、不适感且易导致外源性感染，影响术后恢复。需完善止痛，给与合适的，同时对患者采取保护性隔离。定时测量体温，术后三天需观察伤口有无红、肿、发热，引流液有无脓性液引出，有无高热不退、气促、胸痛等表现，有无肺部湿音。术后72小时加强呼吸道护理，加强口腔护理，同时给予雾化吸入，以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅。辅助排痰等多方面护理配合，以有效防止肺部并发症

2.5 患者的营养状况密切关系到体质和疾病的恢复，对这50例患者我们同时采取早期（术后第2天）肠内营养支持和肠外营养辅助。

2.5.1 肠内营养剂主要为要素制剂。我们通过术中放置的营养管给予高蛋白、高热量流质饮食的基础上又增加了瑞素要素制剂，并借助营养泵和加温器来控制速度和温度，以免引起消化道和粘膜烫伤后腹泻。此类患者因术前脾功能亢进，白细胞低，对感染抵御能力差，早期场内营养对维护肠道粘膜功能，防止肠道内细菌移位，意义很大。50例患者经早期场内营养后，未发生肺部、腹腔及全身感染。

2.5.2 肠外营养支持 主要以深静脉高营养为主。根据患者水电解质、酸碱度和营养状况的检测结果，用10葡萄糖、8.5复方氨基酸、20中长链脂肪乳、胰岛素、氯化钾，注射用水溶性维生素、安达美、配制深静脉高营养液，经中心静脉输入。主要补充早期肠内营养不能完全满足术后全身热量需求情况，随肠内营养的逐步增加，逐渐减少撤除。在实施肠外营养的过程中，做好静脉导管护理，输入过程中经常摇晃输液袋以免胰岛素吸附在袋壁上，出现相对胰岛素用量不足，使血糖升高。

2.6 妥善固定营养管及胃肠减压管避免扭曲、折叠、受压，并告知病人卧床、翻身时避免挤压管道防治松动或脱出。更换固定用胶布时，应确保营养管固定在规定的位置。保持营养管通畅，使营养管能在术后早期肠内营养的使用中发挥作用。定时冲洗营养管，输注营养液前、后、连续过程中每间隔4h及特殊用药前后都用20～30ml温开水或生理盐水冲洗营养管，以免营养液凝结成块粘附于管壁、堵塞管腔，同时也防止肠道感染的发生。胃管持续处于负压吸引状态 ，每隔2～4小时用生理盐水10～20ml冲洗胃管一次，以保持管腔通畅。观察引流物颜色、性质和量，并记录24小时引流液总量。观察胃液颜色，判断胃内有无出血情况，手术后24小时内，胃液多呈暗红色，2～3天后逐渐减少。若有鲜红色液体吸出，说明术后有出血应及时通知医生。引流装置每日更换1次。

2.7 由于手术创面较大，为了排除创面渗出，观察有无出血，防止渗出液积聚以及观察尿量等目的，常需放置各种引流管及留置导尿管，以预防或治疗由于积液而对机体造成的生物学损害，有助于术后顺利恢复。妥善固定各引流管，注意管道长度，位置，做好标记，防止线结脱落，松动滑脱；定时协助患者翻身以促进有效引流.；观察引流液的颜色、量、性状并详细记录；避免压迫或扭曲引流管，保持引流通畅，必要时负压吸引；维持引流装置的无菌状态，防止污染，引流管皮肤出口处必须按无菌技术换药，每天更换引流袋，并用氧化锌软膏保护引流处周围皮肤；掌握引流管的拔管指征、拔管时间及拔管方法。留置导尿管的放置时间根据患者术后的病情确定，观察尿液情况。每日二次进行尿道口护理。拔管前先试行夹管，可每4～6小时或病人有尿意时开放，以训练膀胱舒缩功能，防止排尿功能障碍。

2.8 每班用含氯制剂擦拭所有物品及地面，紫外线消毒灯照射40分钟；在患者卧床期间，鼓励并协助患者勤翻身、拍背、按摩受压部位，活动双下肢促进末梢血液循环，预防静脉血栓及压疮形成。并指导家属配合观察肝性脑病前驱症状，有无欣快激动、沉默寡言、行为异常、昼夜颠倒、语音不清等表现，若有异常应及时通知医务人员。

有效的围手术期护理是手术成功及患者平安康复出院的重要因素之一。在门静脉高压症围手术期护理中，根据患者的病情及心理特点，采取个体差异性护理干预，可提高患者的抗病能力和自信心，有利于患者病情的恢复和提高患者的生存质量

参考文献：

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