外伤脱位牙1.5小时后再植11例临床体会
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摘 要 目的：探讨脱位牙离体时间长再植的可能性。方法：采用根尖诱导成形术或一次性体外根充术，用正畸托槽固定脱位牙3～4周。结果：11例前牙脱位1.5小时后经适当的处理后再植固定，2例显效，6例有效，3例无效。结论：外伤性脱位牙再植术是保存患牙、恢复咀嚼功能最有效的治疗方法。因外力致完整脱位的自体牙虽离体时间有些长，经过适当的处理后可以考虑再植。
关键词 外伤脱位牙 离体时间 再植 根尖诱导成形术 一次性体外根充术 正畸托槽固定
随着户外活动的增多，外伤性脱位是口腔门诊中的常见病，尤其以青少年多见。以往即刻再植牙只限于单个前牙脱位［1］，牙根尖孔尚未发育完成的年轻恒牙为再植适应证，近年来随着临床实践和脱位再植牙的生物学发展，再植牙的适应证逐渐扩大。为提高再植牙的存活率，除考虑患者的年龄、脱位离体牙在体外停留时间、保存方式、感染和牙周膜、牙槽骨损伤外，正确、及时的处理技术尤为重要。据文献报道2小时内再植牙存活率比较高［2］，7～11岁牙再植成功率84.84%。由于涉及咀嚼功能和美观需要，尽量保存患牙是治疗首选原则。2004年6月～2010年1月收治11例1.5小时以上脱位牙采用根尖诱导成形术或一次性体外根充术，用正畸托槽固定脱位牙3周。经过几年来的临床观察将疗效结果报告如下。
资料与方法
本组患者11例，男8例，女3例，8～15岁8例，18～40岁3例。脱位原因：跌倒伤6例，交通伤2例，球伤2例，斗殴伤1例。受伤时间1.5～29小时，2小时内3例，2小时以上8例。保存方式：牛奶保存3例，清水保存5例，酒保存1例，纸包裹2例。所有脱位牙均无牙冠、牙根折断。根尖孔未完全成形5例，根尖孔成形6例。
方法：①脱位牙处理：外伤后离体脱位牙均有不同程度污染，接诊后应立即用生理盐水反复冲洗，彻底清除牙根上异物，黏附于牙根部不能冲洗干净的异物可用镊子轻轻祛除，2小时以上的刮除根面残留的牙周膜组织8例，浸泡于加入庆大霉素8万U的等渗盐水中20分钟（离体时间长），根尖孔未成形7～14天，采用诱导成形术，根尖孔成形者6例无菌开髓，体外一次性根充，待脱位牙槽窝处理完毕后立即植入。②脱位牙牙槽窝处理：常规口腔内清洁消毒后，局部麻醉下不加肾上腺素彻底清除牙槽窝内异物、血凝块等，用盐水和庆大霉素液冲洗，再轻刮牙槽窝使之充满新鲜血液，注意保护残留的牙周膜组织，轻压牙槽窝，牙槽窝开口处缩小。③脱位牙植入：将准备好的脱位牙按原来方向轻轻加压原位植入，嘱患者作正中咬。患牙复位后严密缝合龈缘。④固定与调整咬牙合：固定时单纯牙脱位者将再植牙和其相邻的每一侧的2颗牙协助固定牙，有牙槽骨骨折者先复位，采用正畸托槽固定法，选用0.018的仿奥丝弯制成与牙弓一致的弓丝，将其结扎固定在托槽的槽沟内。适当调低再植牙咬，有利于减轻创伤，促进愈合，固定3～4周后拆除托槽。⑤术后常规肌注1500U破伤风抗毒素，抗感染治疗7天，流质饮食3天，半流饮食1周。
疗效判断标准［3］：①显效：再植牙牙周愈合较好，牙周膜愈合，牙根无吸收，牙不松动。②有效：牙周愈合好，牙周膜愈合或骨性愈合，牙根可有吸收，无明显松动，患牙可较长时间保存。③失败：失牙或牙周愈合差，纤维性愈合，牙根吸收明显，并随时间而推移，逐渐加重，牙齿明显松动，再植牙近期脱落。
结 果
根据疗效判定标准（目前尚无统一标准），11例上前牙脱位1.5小时后经适当的处理后再植固定，经2个月～5年随访，经临床及X线牙片观察，2例显效，6例有效，显效和有效率72.7%，3例无效（27.3%）。本组11例2例显效者年龄＜10岁，离体时间≤2小时，湿保存，单纯牙脱位，无牙周、牙槽骨的损伤，邻牙正常。6例有效9～30岁，湿保存5例，干保存1例。3例无效中1例酒保存的根尖孔未成形，1例40岁干保存＞25小时伴牙周炎，1例伴牙槽骨骨折＞12小时。
讨 论
本资料显示，显效和有效率72.7%，暂定为存活率。再植牙的存活率，除考虑患者的年龄、脱位离体牙在体外停留时间、保存方式、控制感染和牙周膜、牙槽骨损伤外，正确、及时的处理技术尤为重要。完全脱位牙如果不能即刻复位者可将患牙置于其舌下或口腔前庭处［4］，也可放在盛有牛奶、生理盐水、自来水的杯子内，切忌干燥。从本组资料可以看出，再植牙的存活率与年龄密切相关。由于年轻恒牙根尖孔未发育形成或形成不久，根管粗大，牙髓组织疏松，血运丰富，细胞成分较多，从而使防御及修复能力增强。2例显效均为年轻恒牙根尖孔未发育形成者且离体时间短、湿保存者。来自坏死牙髓的感染也可引起牙根吸收。关于再植牙的牙髓治疗［5］，多数学者主张作根管治疗，对完全脱位牙根尖已闭合，离体时间长达70分钟以上的牙齿，为避免髓腔内牙髓组织的感染和阻止毒素通过牙本质小管，刺激周围相应的牙周韧带产生炎症性牙根吸收，常规在口外无菌环境中进行根管治疗后再植入，以防止或控制炎症性根吸收。本组6例根尖孔成形者均无菌开髓，体外一次性根充，用Ca（OH）2碘仿糊剂作根充材料，以免产生炎症性牙根吸收。正畸托槽进行牙再植术后固定,它能够控制牙齿在三维方向的运动，体积小,定位准确,患者舒适易接受,固定完成后拆除方便，口腔卫生易清洁，不易引起牙龈炎等。本组均采用正畸托槽固定，存活率72.7%。固定后的需调牙合，以免引起咬合性创伤。3例无效中1例因酒保存的根尖孔未成形，使牙周膜及牙髓受损，引起炎症性吸收。1例40岁干保存＞25小时，1例伴牙槽骨骨折＞12小时，拆除固定后愈后不佳，松动度＞Ⅱ度。完整的脱位牙的某些客观因素是无法改变的，本着保存患牙的治疗原则，要多宣传其保存方法及护理，采用正确、合理的技术，随着科技和材料的进步，其再植的存活率会更高，可能性更大。
参考文献
1 周树夏,主编.手术学全集.北京:人民军医出版社,1994:32.
2 李明,米志军,吴煜农.外科性脱位牙再植成功相关因素分析［J］.广东牙病防治,2003,11:57.
3 陈发明,贾保军,黄征南,等.辅助治疗方法对脱位再植牙愈合和疗效的影响［J］.现代口腔医学杂志,2003,17:140.
4 攀明文,主编.牙体牙髓病学.北京:人民卫生出版社,2004,4.
5 宋兴运,潘兴哲.脱位牙的临床处理.国外医学・口腔医学分册,1997,24（4）:234.