妊娠合并肝病的产科麻醉体会

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妊娠合并肝病是孕产妇严重合并症，母婴死亡率极高，早期应及时终止妊娠。我院2000年1月～2007年6月共有15例行剖宫产术终止妊娠，现将麻醉处理报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：15例患者年龄23～31岁，按病情分为妊娠合并轻度、中度、重度、重症肝病和妊娠合并脂肪肝。重症肝病和脂肪肝患者精神萎靡且均有不同程度的牙龈出血，实验室检查示血清谷丙转氨酶和血清胆红素显著升高、血小板减少以及血浆凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间延长等。

1.2 麻醉方法：5例选择硬膜外麻醉，处理上与一般患者无异。余10例重症肝病和脂肪肝患者选择氯胺酮麻醉，手术切皮前静脉给予氯胺酮0.7～1.0 mg/kg，个别患者辅以局麻。常规面罩给氧，待胎儿取出后酌情追加氯胺酮、咪唑安定、丙泊酚、芬太尼等。治疗用药包括给予维生素K1、白蛋白、止血药、凝血酶原复合物等。手术结束前30分钟由硬膜外导管注入吗啡2 mg用于术后镇痛，对重症肝病和脂肪肝患者术后采用静脉内镇痛。

2 结果

全组所有患者麻醉过程较为平稳，除1例术前确诊死胎外，其余新生儿取出后Apger评分皆大于8分。手术历时1～1.5小时，轻、中、重度肝病患者出血约300～500 ml，重症肝病和脂肪肝患者出血量约为700～1 000 ml。

3 讨论

对于轻、中、重度肝病患者，麻醉处理虽无特殊之处，但重症患者和脂肪肝患者较为特殊，早期报道孕产妇死亡率在80%以上[1]，目前多数报道在50%以上[2]。氯胺酮是一种具有深度镇痛，且对呼吸和循环系统影响较轻的静脉，缺点是精神不良反应多，剂量稍大时，有呼吸抑制的可能性[3]。氯胺酮在美国产科麻醉中使用最广，它不改变子宫的血流量，虽可迅速通过胎盘，但当剂量小于1 mg/kg时，对新生儿几乎无抑制作用[4]。当剂量大于此值时，可增加子宫收缩，使新生儿抑制率增加。临床和动物实验均证明氯胺酮用于疼痛治疗（0.25～0.5 mg/kg）并无明显损伤肝脏的证据，相反它对遭受低氧性损伤的肝组织却有保护作用[5]。因此，氯胺酮用于重症肝病和脂肪肝患者的产科麻醉，不失为一种安全可行的选择。妊娠合并肝病的产科麻醉体会：（1）充分的术前准备。如术前使用维生素K1、白蛋白等改善肝功能，纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡。（2）所有经过肝脏代谢或加重肝脏损害的麻醉用药应慎重，力求简单、安全。（3）对于重症肝病和脂肪肝患者，硬膜外穿刺应视为禁忌，因为此类患者肝功受损严重、凝血功能障碍。（4）尽量不选择气管内插管全麻，以避免增加术后肺部感染及因全麻用药累及肝脏。（5）使用包括维生素K1、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、冷沉淀以及新鲜血输入等，注意术中的尿量，在循环稳定的基础上可适当利尿。（6）适当的术后镇痛。

参考文献：

[1] 宋岩峰，乐 杰.妊娠急性脂肪肝[J].国外医学妇产科分册，1996，23（1）：24.

[2] 余 江，徐 兵.妊娠急性脂肪肝6例临床分析[J].中华妇产科杂志，2002，37（6）：363.

[3] 赵新京,王国恩.小剂量氯胺酮镇痛效果探讨[J].中国临床康复，2002，6（10）：1458.

[4] 安 刚，薛富善. 现代麻醉学技术[M]. 第一版.北京：科学技术文献出版社，1999，1254.

[5] 俞卫锋.麻醉与复苏新论[M]. 第一版. 上海：第二军医大学出版社，2001.191.

收稿日期：2007-09-10