立体定向神经干细胞脑内移植术治疗痉挛性脑瘫的术后护理
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【摘要】 痉挛性脑瘫即大脑瘫痪，是指因未成熟大脑在各种原因作用下发育不全而致的非进行性损伤所引起的运动和姿势紊乱。立体定向神经外科技术，简称“脑立体定向术”，是指利用空间一点的立体定位原理，先求出脑内某一解剖结构或病变，即目标点在颅腔内的坐标，定出它的精确位置，再用立体定向仪，将立体定向术专用的特殊器械与装置导入颅内，使之达到目标点，对该结构或病变进行外科处理，以达到进行生理研究、诊断或治疗脑部疾病的目的。神经干细胞（neural stem cells，NSCs）是指来源于神经组织或能分化为神经组织，具有自我更新能力和多向分化潜能的一类细胞。移植入宿主体内的神经干细胞能够向神经系统病变部位趋行、聚集，并能够存活、增殖、分化为神经元和/或胶质细胞，从而促进宿主缺失功能的部分恢复。现对2例进行立体定向下神经干细胞脑内移植术的脑瘫病人进行术后护理经验总结。
【关键词】 神经干细胞；立体定向；脑内移植；术后护理
1 临床资料
脑瘫患儿2例，年龄在5—7岁之间，均属痉挛性脑瘫，早产儿，同时存在双下肢功能障碍，肌张力高，Mss分级为3级，股内收肌群张力分级为3级，双侧Babinski征（—），其中1例患儿存在智力缺陷，语言功能障碍，无正常思维表达能力，另1例智力正常。两个患儿均在立体定向下行神经干细胞脑内移植术，术后经过系统护理后，并进行术后2—3个月随访。
2 结 果
移植后患儿的肌张力高的现象明显好转，语言功能得到很大改善，能够发出简单的字符，双下肢功能明显恢复，可在家人的看护下单独行走，但步履仍有蹒跚。
3 术后护理
3.1 一般护理 按神经外科术后护理常规护理，①术后去枕平卧4—6小时，保持呼吸道通畅，头偏向一侧，防止呕吐窒息；②加强意识状态的观察，由于术中时间长（5—7小时），术后疼痛刺激患儿可睁眼，痛苦表情，2小时后患儿意识转清，智力正常的患儿可以正常表达身体的不适合需求，智力障碍的患儿可以回应呼唤，但不能正常表达；③加强基础护理，保持口腔清洁，减少术中气管插管带来的并发症；④加强会护理，减少留置导尿管给患儿带来的不同程度的刺激，其中一例男性患儿存在严重的包茎现象，针对这种情况，延长留置导尿时间为15天，促进尿道内损伤的修复，降低泌尿系感染的发生几率。
3.2 生命体征观察 ①体温的观察：全麻术后患者，存在术后吸收热；患儿接受异体移植入脑内的神经干细胞，在一定的程度上存在排斥反应，术前已经应用抗过敏药物，术后严密观察体温变化，当出现发热现象时准确鉴别中枢热、吸收热、脱水热和感染热的不同，其中一例患儿在术后第5天出现了发热反应，体温最高时39.5，应用退热药后体温下降至正常，但反复升高，同时存在咳嗽咳痰，血液中白细胞明显高于正常，诊断为呼吸道感染，系统应用抗感染药物后，第四天患儿体温恢复到正常，感染得到控制。②血压的观察：神经干细胞移植术后，要密切观察血压变化，一旦出现异常，提示有病情变化发生。患儿术前、术中、术后血压均在正常范围内。③呼吸的观察：术后保持呼吸道通畅，术后2小时更换卧位，帮助患儿翻身、轻拍背，及时排出呼吸道分泌物。通过观察血氧饱和度的变化可以了解患儿的呼吸及通气情况。④心率的观察：由于全麻作用的影响，可对心血管系统产生一定的影响，从而引起心脏活动的改变，即脑—心综合征，心电图表现为Q—T间期延长、P波增高、S—T段延长、T波低平或倒置等。患儿术后监护，心功能波动在正常范围内。
3.3 肢体功能锻炼的护理1 根据患儿的肢体功能障碍情况，早期成功的康复护理是发挥神经干细胞作用的关键。具体护理措施：①卧床期间保持肢体良好的功能位，肩部外展50°，内旋50°，屈肘40—50°，肘部垫以软枕维持外旋。腿部外侧放置砂袋，以防下肢外展外旋。足部用足托板使足与床尾成直角，以防内翻。②术后第三天，患儿病情平稳后，在家长的搀扶下下床活动，开始在床边活动，逐渐过渡到室内、疗区走廊、室外，活动幅度由小到大，循序渐进，不可操之过急，整个过程中必须有家长的严密看护，以保证患儿在达到康复锻炼的同时确保绝对的安全。
3.4 语言功能锻炼2 本组中其中一例患儿存在语言和智力的功能障碍，针对患儿的这种情况，加强语言功能和思维能力的系统训练，效果显著，患儿术后3个月内，可以进行简单的回话，可以呼叫爸爸、妈妈，可以正常表达自己的一些简单想法，如：看电视、喝水、吃东西、玩玩具等等。①发音器官运动功能的训练，利用口腔操打开口唇从噘嘴、呲牙、鼓腮、弹舌等简单动作开始，采取教学的方式，逐渐过渡到发音，配合舌的练习：前伸、后缩运动，尽量外伸，舔上、下嘴唇、左右口角，再做环绕运动，由慢到快；②给患儿示范口型，鼓励深吸一口气，张大嘴发“a”音，教患儿训练吹蜡烛或纸片，有助于发“p”音；可以面对镜子练习，以便随时纠正错误的口型、发音。通过这种形式刺激语言中枢。
3.5 患儿的心理护理 脑瘫患儿尤其是智力正常有正常思维表达能力的肢体瘫患儿，与同龄的孩子不能进行较好的沟通，甚至有不同程度的歧视现象，在这种情况下，加上家长的不同程度打击，患儿对自己失去信心和动力，这时候加强心理护理是一种有效的辅助工作，对脑瘫的治疗有很大的帮助。首先帮助患者克服依赖心理，不要什么事都让别人替自己去做，能自己做的尽量自己去做，培养其独立意识，减轻家长负担，使其能够恢复对生活的信心，认为自己对家庭对社会是有用的人，避开消极的生活态度。与患儿交流要耐心、细心、语调轻柔、语速放慢、使用简单明确的语言及耐心、充分地倾听，尽量解答患者提出的问题。只有互相信任和尊重，患者才能真实而详细地反映自己存在的心理问题，积极配合治疗，提高治疗效果。本组中，通过责任护士对患儿进行有效的心理干预，患儿对恢复健康充满着信心，能够积极配合医护人员进行系统的康复治疗。
3.6 家长的心理健康教育 儿童一旦患上脑瘫，以往充满欢乐幸福的家庭往往难以走出沉重的经济负担与心理上的阴影。特别在初期，家长难以接受这个事实，会有强烈的自怜感和罪恶感，对孩子有一种失望和可怜的矛盾心理，这些心理上的问题，对孩子，甚至整个家庭的幸福都有很大的影响，所以必须要重视家长的心理调节。本组中在家长的心理护理方面有独特的经验：①真诚相待，接受现实：家里有了个不健康的孩子，对于家长来说打击很大，这种情况下，我们鼓励家长勇敢面对，敢于接受现实，告诉家长，孩子是爱的结晶，是夫妻两个人得结果，虽然现在存在着一定的问题，但是都是暂时的，必须对患儿和自己建立信心，只有这样才能让孩子有恢复正常的可能。②尊重患儿，制定有效的治疗计划：医务人员要以对待健康的孩子一样的心态对待脑瘫的孩子，将康复目标分成几个阶段，这样每完成一个小目标就会让家长有一份成就感和满足感。③减少压力，加强自我肯定：要让家长坦然面对患病的孩子，不要自责是不是自己干了什么事情得到报应，不要觉得自己低人一等，或嫉妒健康的儿童。④扩大交往，树立信心：鼓励家长扩大社会和人际关系的接触面，鼓励其亲朋好友来医院探视，为患儿寻找一个温和有趣的正常爱好，例如听音乐、慢跑、绘画、散步、下棋，这样可以加强家长对疾病的心理承受能力，心理方面也可以得到放松。
参考文献
[1] 南登昆.克氏康复医学[M].长沙：湖南科技出版社，1990：76.
[2] 秦静雅，辛俊颖.重症颅脑损伤后失语患者的语言功能训练.基层医学论坛，2008年第12卷1月下旬刊.