术后早期炎性肠梗阻的诊治体会

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摘 要 目的：探讨术后早期炎性肠梗阻的特点及诊断与治疗原则。方法：回顾性分析2005～2009年收治术后早期炎性肠梗阻患者12例的临床资料。结果：手术3例，其中2例为早期未能认识误行手术，1例为症状缓解后并发腹膜炎而手术，其余9例均保守治疗治愈，平均治愈时间14.7天。结论：术后早期炎性肠梗阻是术后肠梗阻的一个常见类型，在未能认识时易误诊为粘连性肠梗阻给予治疗。常发生于术后4～7天内，排便排气后进食而发生。临床上以腹胀、肠鸣音减弱或消失为明显，腹痛和呕吐相对较轻，生命体征稳定，保守治疗可缓解。

关键词 术后早期炎性肠梗阻 诊断 治疗

肠梗阻是不同原因引起的一组临床症候群，它的特点是肠内容物不能顺利的通过肠道，从而引起的一系列病理生理变化和临床症状，是腹部外科常见的急腹症之一。术后早期炎性肠梗阻（eary postoperative infamma tory,EPII）［1］是术后肠梗阻的一个常见类型，是腹部手术后早期以肠管损伤，腹腔内致炎物质残留为主因，受全身营养状态及术后胃肠功能恢复状态等多因素影响，导致肠壁水肿和渗出并形成粘连，使肠腔通畅受限，且2/3的病例发生在小肠手术后。多系线结及残留在腹腔的滑石粉、血凝块，消化道穿孔后肠道内容物，消化液及细菌毒素为致炎物质。虽不是一个独立的类型，但有其特殊性。多发生在术后短期内，患者尚未出院时。认识不足，处理不当，易增加患者创伤甚至引起肠瘘、重症感染等并发症。因此，正确认识EPII有助于确定治疗方案，避免不必要的手术和并发症，减少医疗纠纷的发生。将5年来收治的12例EPII，结合文献报告如下。

资料与方法

本组患者12例，男8例，女4例。年龄50～71岁。发病前的手术类型：化脓性阑尾炎并弥漫性腹膜炎4例；外伤性肠破裂并系膜挫伤4例（其中同时有结肠系膜损伤2例，腹膜后巨大血肿的2例）；绞窄性腹内疝、股疝各1例；子宫肌瘤行子宫切除术2例。

临床症状及体症：腹胀12例，其中较轻的仅3例；腹痛12例，多为胀痛，其中较重4例；呕吐9例，严重2例；腹部有坚韧感9例（早期的2例记录不完整），其中较重4例；肠鸣音减弱8例，消失4例。

辅助检查：X线腹部透视腹腔有多处不同程度积气积液表现12例，其中行3次以下腹透的仅4例；行腹部CT检查报告病变区肠壁水肿增厚，肠管扩张，肠腔积气积液和腹腔有渗出6例。发生肠梗阻的时间为术后4～7天内。再次手术治疗的3例，其中2例为早期不能认识误行剖腹探查，1例为症状缓解后出现腹膜炎而手术，其余的9例行保守治疗治愈。平均治愈时间14.7天。

讨 论

EPII患者必须有近期腹部手术史。近期为多长，各种文献上存有争议，但倾向于4周内者占多数［3］。结合本组病例。多与手术时间晚、创伤重、腹腔污染重、术中广泛的粘连分离松解、长时间的肠管暴露等手术操作造成的肠管损伤或术中病情不允许彻底冲洗、清理腹腔造成腹腔积血、积液、坏死组织和异物刺激，引起肠壁的炎性反应和渗出，使肠襻相互粘连所致。这种梗阻是以动力为主，同时有机械性因素存在的小肠梗阻。本组病例中均为>50岁的老年人，可能与他们对手术创伤的耐受性差有一定关系，其主要临床特点是：①多发生在腹部手术后4～7天，术后虽然一度有肠蠕动恢复，排便排气，但在少量进食后即出现肠梗阻的现象，且呈进行性加重；②症状以腹胀为突出表现，一般对称，患者可诉有腹痛，但多为持续性胀痛；③腹部触诊有坚韧感，但各部位的程度不一，一般与手术的部位相对应。从本组病例看，以脐周和（或）切口下为甚；④叩诊呈实音，但扪不到明显的包块，亦无明显的移动性浊音。听诊肠鸣音减弱或消失，听不到常见肠梗阻那种金属叮当音或气过水声；⑤腹部体征虽重，但生命体征稳定，这一点类同术后胃瘫综合征的患者，与麻痹性肠梗阻患者有着明显的不同；⑥保守治疗有效，但需耐心等待，严密观察，早期在未认识本病时，曾以粘连性肠梗阻误行手术2例，勉强进腹后小肠水肿粘连呈脑回状，肠管稍加分离浆膜层就广泛渗血，手术难以进行，只能关腹。本组病例在治疗过程中均行过多次的腹部透视，发现有多个液气平面并有肠腔内积液的现象，对诊断肠梗阻有益但对明确是够炎性帮助不大；有6例行腹部CT检查，对临床诊断的价值较腹透为高，CT示肠壁水肿、增厚、肠管扩张及气液平。

根据临床症状、体征、结合腹透、CT检查一般不成问题，关键是对这个疾病要有一个正确的认识，如果不能，就谈不上正确的处理方法：回顾性翻阅我院同期出院的术后肠梗阻病例可以看到，大部分病例是以“粘连性肠梗阻”给予保守治疗治愈或转出院的。其二要与术后胃瘫综合征、麻痹性肠梗阻、粘连性肠梗阻相鉴别：术后胃瘫综合征（Postsurgicol Gastroparesis Syudromre PGS）也往往在术后患者进食后发生［4］，出现腹胀、呕吐、肠鸣音减弱等，但患者的呕吐为溢出性，量大，多在1500～2000ml，查体多为上腹部胀满，有胃振水音。患者呕吐或置入胃管减压引流出大量液体后症状缓解或消失，再进食又出现的特点可资鉴别。

麻痹性肠梗阻（paralyticileusPL）［5］：常继发于腹部手术后，也会有明显的腹胀、腹痛、呕吐，但多在术后3～4天逐渐缓解，若继发于腹膜炎，则全身情况较重，病程后期可出现脱水、毒血症、休克等。

粘连性肠梗阻：也是腹部手术后常见的并发症，不论诱因、临床表现还是辅助检查，都有许多相似的地方，因此如何正确的与EPII鉴别是比较棘手的问题之一［6］。炎性肠梗阻病变范围广，炎症造成肠蠕动减弱是导致肠梗阻的主要原因，其次是肠壁水肿引起的肠腔阻塞，所以临床上很少出现剧烈的腹痛；而粘连性肠梗阻中机械性因素占多数，梗阻以上部位肠管的强烈蠕动会导致患者在临床上出现阵发性绞痛，腹部可见肠蠕动或蠕动波，听诊可听到高亢的肠鸣音和金属叮当音，患者的腹痛较之腹胀为突出。因此，只要对EPII有个正确的认识，两者还是可以区分的。况且在治疗上对两者都倾向于先行保守治疗，但由于其病理、胜利的不同，因此其治疗原则也不完全相同。如错把EPII当粘连性肠梗阻，就可能错误的选择手术，导致严重的后果；反过来如将粘连性肠梗阻当EPII进行长时间的非手术治疗，就有可能延误手术时机，同样会造成不可挽回的后果。

对EPII的治疗，文献上都倾向于保守治疗，其措施：①持续的胃肠减压；②完全的胃肠外营养；由于手术创伤和感染，使机体的营养消耗大量增加，加之禁食和持续的胃肠减压，造成患者多有不同程度的营养不良、脱水、体重减轻，同时，由于营养不良可加重肠壁水肿，不利于肠管粘连的松解和功能的恢复，因此，诊断一旦明确，就应尽早进行肠外的营养支持；③肾上腺素皮质激素：有利于减轻肠壁水肿，促进炎症消退和粘连松解，但长期大量使用有导致切口愈合不佳和加重水、电解质紊乱之忧，在使用地塞米松时采取早用早撤，时间一般控制在5～7天内；④生长抑素的使用：由于基层医院患者受经济条件的限制，使用了生长抑素8肽，且时间均在

本组病例的平均治愈时间14.7天，较之文献报告26.4±11.6天为短，可能本组病例少，病情相对较轻有关。

需要提出的是，保守治疗虽是治疗EPII惟一可行的方法，但不能一成不变的消极等待，必须严密观察，如有体温上升，腹部体征加重，出现腹膜炎体症时应及时中转手术。

参考文献

1 朱维铭,李宁.术后早期炎性肠梗阻的诊治.中国实用外科杂志,2000,20（8）:486.

2 黎介寿.认识术后早期炎性肠梗阻的特性.中国实用外科杂志,1998,18（7）:387.

3 施宝民,等.术后早期炎性肠梗阻的诊断治疗.中国实用外科杂志,1999,19（8）:489.

4 秦新裕.胃十二指肠溃疡外科治疗不同术与胃肠动力的关系.中国实用外科杂志,1998,18（1）:59.

5 秦新裕,雷勇.假性肠梗阻和麻痹性肠梗阻.中国实用外科杂志,2000,20（8）:456.

6 朱维铭.术后早期炎性肠梗阻的治疗.中国实用外科杂志,2002,22（4）:220.