阑尾切除术内脏牵拉反应的防治措施

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阑尾切除术是基层医院最常见的手术之一，当开腹探查阑尾时，病人顿时出现上腹不适，胃痛难忍，甚至恶心、呕吐，腹肌紧张，鼓肠，大网膜等涌出切口，直接影响手术操作。且易导致血流动力学剧变，带给病人痛苦。经过长期的临床观察和实践总结，采取下列措施可减轻或彻底消除内脏牵拉反应。

提高硬膜外穿刺间隙

阑尾切除术硬膜外阻滞传统采用T11～L1间隙穿刺，头向置管，内脏牵拉反应重。我们经过临床大量实践观察发现，在T10～11椎间隙穿刺、头向置管可明显减轻内脏牵拉反应，大部分受术者可不用任何辅助药即能完成手术。提高硬脊膜外阻滞的穿刺间隙，以增加局麻药液向头端的阻滞范围，可有效减轻术中牵拉反应，并可减少局麻药的用量，是阑尾炎手术的良好选择。

辅助药物

氟芬合剂：在硬膜外阻滞成功，手术开腹前静注氟芬合剂1.5～2ml后，大多能消除或减轻内脏牵拉反应，使患者在安静舒适的过程中顺利渡过手术期。

异丙酚：异丙酚是一种短效静脉麻醉剂，起效快、无蓄积、作用时间短，有轻微的镇痛作用，在硬膜外阻滞成功，手术开腹前静注异丙酚0.5～1mg/kg，患者循环稳定，无不良反应发生，并有遗忘作用，是一种很好的辅助药物，剂量过大时常出现呼吸抑制及血压下降，应注意预防。

氯胺酮：氯胺酮是一种短作用的强效止痛药，进腹前静注氯胺酮0.5～1mg/kg，安定0.05～0.1mg/kg，作者认为小剂量氯胺酮配合地西泮使用，对内脏牵拉反应有一定的防治作用。特别是儿童患者更为合适。

椎管内用药

硬膜外腔注射氟芬合剂：通过临床观察，认为硬膜外腔注射氟芬合剂1.5～2ml，其预防阑尾切除术牵拉反应的效果优于静脉氟芬的全身作用，而且局麻药量较少，无明显不良反应。对上腹部手术是否有效以及采用更低局麻药浓度和容积的效果如何，有待进一步探讨。

硬腰联合麻醉

该麻醉起效快、麻醉平面可控性好、镇痛完善、肌松效果好、手术医生操作方便等优点，广泛应用于下腹部手术。腰麻硬膜外联合阻滞同单纯硬膜外阻滞相比优势明显，腰麻用药量少，局麻药的全身作用小，毒性反应出现机率小；硬膜外小剂量追加用药还可以补充蛛网膜下腔阻滞的平面不够或时间不够，同时这一特点还有利于麻醉医生对平面的调控并缩短诱导时间，从而减轻因麻醉平面过高对呼吸循环功能的影响。

阑尾系膜根部局部药封闭，对内脏牵拉反应有一定的防治作用。现在手术医生已经基本不用，在此不阐述。

讨 论

腹腔内脏器官受交感神经和副交感神经双重支配，内脏牵拉反应与此类神经有密切关系［1］；阑尾神经来自肠系膜上动脉周围的交感神经丛，与脊神经T10相接［2］；在T10～11椎间隙穿刺，头向置管麻醉，能完善阻滞阑尾神经，从而有效减轻或彻底消除内脏牵拉反应。同时静脉及硬膜外辅助用药对预防阑尾切除术牵拉反应也有很好的作用。虽然各种方法都有很好的效果，但仍不能完全彻底消除内脏牵拉反应。如果根据各患者实际情况，联合应用以上几种简单、可行的方法，发挥各自的长处，可显著减少不良反应，减轻病人痛苦，提高麻醉效果及安全性；对减轻或消除内脏牵拉反应将会取得更好的效果。

参考文献

1 庄心良,曾因明,陈伯銮,主编.现代麻醉学.北京:人民卫生出版社,2003,9:1284.

2 吴阶平,裘法祖,主编.黄家驷外科学.北京:人民卫生出版社,2005,2:1142.