症状性颅内动脉狭窄应用CTA、TCD与DSA的临床价值评估

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[摘要] 目的 评估在症状性颅内动脉狭窄（ICASS）诊断中常用的CT血管造影术（CTA）、经颅多普勒（TCD）及数字减影血管造影术（DSA）三种检查的临床价值。 方法 选择我院209例临床拟诊为ICASS且接受CTA、TCD及DSA等三种检查方法的患者，比较三种检查所发现的颅内动脉病变部位及数量的差异。 结果 确诊为ICASS患者中DSA阳性率为86.1%（93/108），CTA阳性率为70.9%（122/172），TCD阳性率为67.3%（103/153）（P = 0.029）。其中DSA共检查416支颅内动脉，阳性率为89.2%（371/416）；CTA共检查562支颅内动脉，阳性率为72.6%（408/562）；TCD共检查539支颅内动脉，阳性率为68.5%（369/539）（P = 0.032）。病变部位中颈内动脉系统阳性率DSA为95.4%（209/219）、CTA为69.7%（193/277）、TCD为70.9%（183/258）（P = 0.015）；椎基底动脉系统阳性率为DSA 82.2%（162/197）、CTA 75.4%（215/285）、TCD 66.2%（186/281）（P = 0.001）。 结论 CTA、TCD检查方法较DSA检查方法对ICASS诊断阳性率较低。

[关键词] 颅内动脉狭窄；CT血管造影术；经颅多普勒检查；数字减影血管造影术

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）08-0074-02

临床上已证实颅内动脉狭窄是缺血性脑卒中的重要病理基础，颅内动脉狭窄程度不同，其缺血性的临床症状表现也存在差异，因此对有临床症状的颅内动脉狭窄，临床上称为症状性颅内动脉狭窄（symptomatic intracranial artery stenosis，ICASS）[1]。目前诊断ICASS的最常见方法主要有CT血管造影术（CTA）、经颅多普勒（TCD）及数字减影血管造影术（DSA）等，但这些检查方法对ICASS的临床价值仍有争议[2]。因此本研究回顾性分析ICASS患者的CTA、TCD及DSA临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月～2012年10月我科住院的209例临床拟诊ICASS的患者为研究对象进行回顾性分析，其中男133例，女76例，平均年龄（56.8±6.1）岁。入选标准：①均符合中华医学会第四届全国脑血管病学术会议（1995年）修订的诊断标准；②接受CTA、TCD或DSA三种检查方法。排除标准：①有脑动脉瘤病史；②存在脑血管畸形病史；③有严重血液系统疾病病史。存在高血压病187例，高脂血症106例，2型糖尿病141例，吸烟122例和高同型半胱氨酸血症98例，其中合并两个危险因素为81例，两个以上的有128例。临床表现主要有肢体无力、麻木以及头晕、眩晕、行走不稳等。

1.2 研究方法

1.2.1 DSA检查 应用飞利浦DSA数字减影机，从右侧股动脉以Seldinger技术穿刺插管，进入主动脉弓造影，若无颈部血管狭窄，分别行双侧颈总动脉、颈内动脉、左右侧椎动脉正、侧位检查，共注入造影剂40～120 mL，曝光至静脉窦显示为止，完成选择性全脑血管造影。

1.2.2 cta检查 应用西门子多排螺旋CT扫描机，扫描范围为主动脉弓上缘至颅顶，非离子型造影剂碘帕醇40mL应用生理盐水稀释后团注，并予以图像重建。

1.2.3 tcd检查 应用德国EME Companion经颅多普勒超声诊断仪，以2.0 MHz探头经颞窗及枕窗分别检测颅内各血管，包括两侧大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、椎动脉和基底动脉等，记录其血流方向、血流速度、频谱形态及脉动指数等参数。

1.3 判断标准

dsa以及CTA的颅内血管狭窄诊断标准依据北美症状性颈动脉内膜剥离术临床试验标准（NASCET方法），共分为4级：Ⅰ级（轻度狭窄）10%～29%；Ⅱ级（中度狭窄）30%～69%；Ⅲ级（重度狭窄）70%～99%；Ⅳ级（完全闭塞）100%。

TCD的颅内血管狭窄诊断标准根据国内研究者总结的血流速度及PI、RI的正常参考值[3]：①狭窄，表现为节段性血流速度增加明显，远端血流速度降低，存在侧支循环血流；频谱显示充填伴湍流，可闻及噪音或血管杂音。②闭塞，血流信号消失，近心端血流速度减低显著，侧支循环存在血流信号。

1.4 统计学方法

应用SPSS 16.0统计学软件包进行分析。计数资料用率表示，比较采用χ2检验。CTA与DSA以及TCD与DSA检查方法比较运用符合二项分布的两样本率比较方法。P

2 结果

2.1 阳性率的比较

确诊为ICASS患者中DSA阳性率为86.1%（93/108），CTA阳性率为70.9%（122/172），TCD阳性率为67.3%（103/153）（P=0.029）。其中DSA共检查416支颅内动脉，阳性率为89.2%（371/416）；CTA共检查562支颅内动脉，阳性率为72.6%（408/562）；TCD共检查539支颅内动脉，阳性率为68.5%（369/539）（P = 0.032），见表1。

CTA与TCD两种检查方法比较，病例阳性率及动脉阳性率差异均无统计学意义（μ=3.754，P = 0.074及μ=3.629，P = 0.081）。

2.2 病变部位比例的比较

病变部位中颈内动脉系统阳性率DSA为95.4%（209/219）、CTA为69.7%（193/277）、TCD为70.9%（183/258）（P = 0.015）；椎基底动脉系统阳性率为DSA为82.2%（162/197）、CTA为75.4%（215/285）、TCD为66.2%（186/281）（P = 0.001），见表2。

CTA与TCD两种检查方法比较，颈内动脉系统及椎基底动脉系统差异均有统计学意义（μ=3.327，P = 0.098及μ=4.082，P = 0.052）。

3讨论

临床病理学研究证实，颅内动脉狭窄是导致脑缺血性脑血管事件发作的最主要原因之一[1]。目前临床上对于症状性颅内动脉狭窄（ICASS）治疗仍然以内科治疗为主，但是在严格的内科治疗下其临床疗效仍然不理想，ICASS所致的卒中发生率仍然较高[4]。近年来提出对于ICASS患者应该实现早期诊断、早期治疗，进而能有效降低缺血性卒中的发生[5]。临床上目前公认DSA是诊断ICASS的金标准，也是介入治疗术前的重要的评价标准之一[3]。

DSA检查的主要优点在于能早期诊断颅内动脉的狭窄部位及程度，颅内动脉各级分支显示清晰，能详细评估犯罪血管的狭窄与闭塞程度，明确病灶的供血动脉以及引流静脉，进而分析血流动力学的改变，因此DSA能够为血管内介入治疗或血管外科手术治疗提供可靠的病因病理解剖证据[6]。然而DSA属于侵入性检查方法，临床操作技巧及相关设备要求较高，同时医疗费用较高，因而患者的依从性较差，不适宜大量筛选早期ICASS患者，因而不能作为临床常规检查项目。CTA是一种基于CT技术的血管检查方法，能无创、快速地显示颅内动脉的三维空间结构。CTA主要优点在于对颅内血管解剖结构和病变部位做到细微观察，直观地显示颅内血管的管腔内部形态以及狭窄程度，但由于是血管塑性技术，因而对于分析血流动力学的特征不足，鉴别重度狭窄与闭塞不利[7]。TCD是通过超声波频谱技术测量颅内血管内的血流速度，进而了解颅内血管血流动力学的变化，因此可以间接反映颅内血管内壁情况。TCD主要优点在于其无创、相对简单、价格低廉，因此目前已广泛应用于临床，可作为对ICASS的筛查检查。但目前临床上缺乏公认的颅内血管狭窄程度的判断标准，因此也存在局限性[4]。

上述三种检查方法对于ICASS的临床价值国内外已有部分研究报告，但是仍存有争议，故本研究通过回顾性分析我院住院治疗ICASS患者的临床资料，以了解上述三种检查方法的诊断价值。

结果显示，DSA在诊断ICASS患者的阳性率、颅内动脉狭窄的阳性率以及颅内动脉病变部位方面，临床价值最突出，均显著优于CTA以及TCD两种检查方法。而CTA与TCD两种检查方法比较，其在判断患者以及颅内动脉狭窄的阳性率无显著差异，同时在判断颅内动脉病变部位差异上也无明显差异。因此本研究认为对于ICASS患者，在条件允许情况下应予以DSA检查以明确诊断，但是在不具备DSA检查或患者拒绝的条件下，可予以CTA或TCD两种检查方法，以便早期评价血管病变情况，制订相应的治疗方案，防止新的缺血性脑血管事件发生。

[参考文献]

[1] Nahab F，Lynn MJ，Kasner SE，et al. Risk factors associated with major cerebrovascular complications after intraeranial stenting[J]. Neurology，2009，72（23）：2014-2019.

[2] Suh DC，Kim JK，Choi JW，et al. Intracranial stenting of severe symptomatic intraeranial stenosis：results of 100 consecutive patients[J]. Am J Neuroradiol，2008，29（4）：781-785.

[3] Bose A，Hartmann M，Henkes H，et al. A novel，selfexpanding，nitinol stent in medically refractory intracmnial atheroselerotic stenosis：the Wingspan study[J]. Stroke， 2007，38（5）：1531-1537.

[4] 华扬，高山，吴钢，等. 经颅多普勒超声操作规范及诊断标准指南[J].中华医学超声杂志（电子版），2008，5（2）：197-222.

[5] Bose A，Hartmann M，Henkes H，et al. A novel，self-expanding，nitinol stent in medically refractory intracranial atherosclemtic stenoses：the Wingspan study[J]. Stroke，2007，38（5）：1531-1537.

[6] 刘军. CTA诊断颈动脉狭窄疾病的实验研究[J]. 中国老年学杂志，2007，27（5）：934-936.

[7] 田超，闫世鑫，崔世民. 多层螺旋CT血管造影评价颅内血管狭窄和闭塞性疾病的临床价值[J]. 生物医学工程与临床，2008，12（3）：229-234.

（收稿日期：2013-01-14）