临时起搏器在急性心肌梗死缓慢心律失常中的应用
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中图分类号：R542．2 文献标识码：B 文章编号：1009-816X(2007)02-0128-02
自1996年10月至2006年6月，我院对22例早期出现致命性缓慢心律失常的心肌梗死患者施行临时起搏器置入，均取得成功，疗效满意，现报告如下。
1 资料和方法
1．1临床资料：本组患者22例，男14例，女8例，年龄46―78岁，平均62．5±5．6岁。其中严重窦性心动过缓、窦性静止10例；高度到完全性房室传导阻滞12例。前壁心肌梗死6例，下壁心肌梗死10例，右室+下壁心肌梗死4例，前壁+下壁2例。
1．2方法：20例(其中6例是在行急诊PTCA+支架时)在导管室经常规消毒、铺巾、局麻，穿刺股静脉，其中2例因病情危重，血流动力学不稳定，在床边穿刺颈内静脉。穿刺成功后送入导影钢丝，先后插入扩张器、鞘管，再送入临时起搏电极导管，前者在电视透视引导下将临时起搏电极导管置入右心室心尖部；后者边推送导管边进行心电监护，根据心电图波形变化帮助定位，当出现室性期前收缩或P波幅变小、QRS波幅增大、sr段上抬说明置入右心室[1]。最后调试感知灵敏度1．0～2．0mV、起搏电压2．0～5．0V、起搏频率55～60次／分。床边置入2例术后常规x线摄片，证实起搏电极部位，并排除可能出现的并发症如气胸等。
2 结果
22例急性心肌梗死患者临时起搏电极均安置成功，并随着再灌注疗法、抗凝抗血小板聚集等药物治疗，心肌缺血得到改善，窦性心律逐渐恢复后，关闭临时起搏器观察24小时，确定缓慢心律失常消失后撤掉临时起搏器。起搏器留置体内2―14天，平均5．1±3．4天。
3 讨论
急性心肌梗死时，各种心律失常的发生率甚高，其中缓慢性心律失常的发生率约40～60％。下后壁、右心室心肌梗死以窦性心动过缓、窦性静止、窦房传导阻滞、完全房室传导阻滞常见，前壁心肌梗死以完全性房室传导阻滞常见。急性心肌梗死时出现的窦房结、房室结功能损害及传导阻滞的严重程度和梗死部位及传导系统的血液供应有关。窦房结动脉48％～60％起自右冠状动脉，35％～42％起自左回旋支。下壁心肌梗死时，如果右冠状动脉闭塞靠近窦房结动脉的开口，则可出现窦房结功能不全。房室结动脉90．61％起自右冠状动脉，8．41％起自左冠状动脉，双重供血者仅占0．97％TM。下壁心肌梗死时，右冠状动脉闭塞可引起传导障碍，一般在房室结水平，由于阻滞部位在希氏束近端，逸搏心率多在40次／分以上，多数ORs波不宽。前壁心肌梗死时，其阻滞部位在希氏束内或其分叉远端，逸搏心率常低于40次／分，QRS波行较宽，逸搏点亦不稳定。以上缓慢性心律失常其危险性在于，窦性停搏时间过长、心率极度缓慢(低于40次／分)、突然出现ORs增宽的束支阻滞，可发生阿斯综合征；或因心动过缓、心室停搏时间过长形成心电不稳定，而造成折返性快速性心律失常，如心房颤动、室性心动过速，以致心室颤动，危及生命，所以当以上情况出现时，应及时安置临时起搏器，以便度过危险期[3]。但对一些可安装或可不安装临时起搏器的患者，则尽量不安装。
自Furman报告第1例经静脉心脏起搏，临时心脏起搏技术已挽救了无数患者的生命。当急性心肌梗死患者出现严重缓慢心律失常，无论发生部位如何，在药物不能维持必要的心率时，有安装临时起搏器指征者，均宜采用临时起搏保护性治疗措施，以维持良好的血流动力学，以保证重要器官的血供，挽救病人的生命。如有条件采取房室顺序起搏效果更好。
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