交锁髓内钉治疗下肢长管骨骨折

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摘要 目的：观察交锁髓内钉治疗下肢长管骨骨折的疗效。方法：对65例行交锁髓内钉固定的患者进行回顾性分析。 结果：所有患者均随访3个月～2年，所有患者均获得了满意的疗效，骨折的平均愈合时间为12个月。结论：交锁髓内钉是一种较好的治疗下肢长管骨骨折的方法。

资料与方法

一般资料：本组患者65例，其中男45例，女20例；年龄18～70岁，平均44岁。新鲜骨折60例，于伤后2小时～4天入院，陈旧性骨折5例，于伤后20~46天入院。骨折部位:中上1/3者15例，中段者30例，中下1/3者20例。其中粉碎骨折36例，横形骨折15例，一侧股骨干横形合并对侧胫腓骨粉碎性骨折1例;双侧股骨干斜形与粉碎性骨折各1例；同侧股骨及胫骨骨折1例。闭合骨折50例，开放骨折15例。股骨骨折38例，胫骨骨折27例。

治疗方法:①23例股骨骨折行顺行交锁髓内钉内固定,方法如下: 持续硬膜外麻醉,仰卧位，臀部垫高，开放性骨折常规彻底清创，重新消毒铺巾更换器械。开放穿钉在原伤口处适当延长，闭合骨折于骨折部前外侧做8～12cm直切口，显露骨折端;插入导针引导扩髓，从梨状窝穿出。将合适长度、直径的髓内钉从梨状窝打入髓腔至股骨下端关节面4～6cm处，分别使用定位装置在髓内钉2枚锁钉，注意使用导针检查锁钉是否在锁孔内。术后次日即开始床上活动伤肢，1周后扶双拐下地不负重行走，6～8周后取出锁钉改为动力固定，再逐渐从部分负重过渡到完全负重行走。②27例胫骨骨折交锁髓内钉内固定方法:所有患者取仰卧位，硬膜外麻醉，常规消毒铺巾，于胫骨骨折部位前外侧切开一3～4cm长的小切口，不做骨膜剥离，小刮匙清除断端间凝血块，用骨钩及点状复位钳复位，并临时固定。取髌骨下缘髌韧带前正中切口，长约4cm，在髌韧带中线分开韧带，推开脂肪垫，用尖锥在胫骨平台前缘开孔，依次用各种直径的髓腔锉扩髓，直至达到所需直径，最后一个髓腔锉的直径比计划置入的胫骨髓内钉大1mm。插入髓内钉，钉尾至骨孔下1cm，在瞄准器引导下先锁远端锁钉2枚，再锁近端锁钉2枚。安置钉尾螺帽，冲洗，缝合切口。术后均不用外固定，静脉用抗生素3天，2周后下地患肢不负重活动。如果患肢肿胀明显，则静滴20%甘露醇250ml，1～2次/天。

15例股骨髁间及中下段骨折，逆行交锁髓内钉固定方法:取膝关节前内侧入路,切口从股四头肌腱内侧髌骨近侧15 cm开始,依骨折部位高低作相应调整,绕过髌骨内侧缘转向中线,至胫骨结节。切开筋膜并牵开,在股内侧肌和股四头肌内侧缘之间深入分离,沿股四头肌腱、髌骨和髌韧带的内侧缘切开关节囊和滑膜,将髌骨向外侧翻转,膝关节屈曲,显露股骨髁间凹及骨折端,骨膜不剥离,直视下整复股骨髁间部分,用克氏针作临时固定,然后整复股骨髁上部分。从股骨髁间凹处沿股骨纵轴于股骨近端扩孔,依次扩髓至所需直径,置入逆行交锁钉,先交锁股骨远端2 枚锁钉,调整髁上骨折部分位置满意后依次关闭置入近端2 枚锁钉 。冲洗伤口,彻底止血,置负压引流,缝合切口。术后抗生素治疗,早期活动膝关节。

结果

65例患者，随访3个月~2年,平均12个月：骨折骨性愈合且已取出内固定物者50例;骨延迟愈合3例，15例愈合良好,尚未取内固定物。本组无感染，髓内钉无折弯和折断，无畸形愈合。60例患者均经功能锻炼和康复治疗，髋、膝关节到最后一次随访时，活动功能基本恢复正常。

讨论

交锁髓内钉的优点：交锁髓内钉固定骨折的力臂比钢板长，作用力均匀分散在整个骨干的中轴上，不易发生折弯变形，经髓内钉两端的锁钉使骨折的骨干从上至下形成一体，可防止缩短和旋转，使骨折固定达到最大的稳定性和坚固性［1］ ，既能有效固定又能早期活动，是髓内钉固定今后的发展方向［2］ 。

交锁髓内钉安装困难：需注意以下几点:①精确测量肢体:术前应精确测量肢体长骨的长度及髓腔的宽度，髓内钉的长短、粗细一定要选择匹配，特别值得强调是治疗长管状骨远段骨折时，髓内钉要足够长，保证距关节10mm左右，远端交锁横螺钉距骨折线40mm以上，才具有较强固定作用。②进钉点的选择:进钉点一定要选择准确，如果选择不准或偏移，会给进钉及手术造成困难。③普通髓内钉即使需扩髓，大小当与所选髓内钉直径一致。而交锁髓内钉术中必须进行扩髓处理，扩髓要大于所选髓内钉直径1mm，髓内钉插入髓腔前调整打入方向，避免完全打入后旋转瞄准器调整角度，用手指触及股骨粗隆，使针尾不超过股骨粗隆平面10mm。④瞄准器的各关节螺钉要拧紧，手柄方向及刻度要与所选交锁髓内钉的长度一致；确定定位棒及钻孔时，不得对瞄准器施加任何人为的外力，保证T型柄固定棒与髓内钉定位平面标志平行接触。⑤空心交锁髓内钉可放置导针，避免骨折端反复复位。我们认为有导针支撑扩髓及放置交锁钉较好。⑥髓腔扩大器的选择:一种为电动、可通过导针的软管扩大器，可沿导针扩髓，只需更换所需要的钻头就可以;另一种为手柄式的长臂扩髓器，不能弯曲转向，扩髓有一定难度，易造成骨皮质损伤、穿通或骨折，甚至钻头与长臂交界处发生折断，将钻头留置在骨髓腔内。故我们认为用电动软管式扩髓器，可通过导针的进行扩髓，比较方便和安全。⑦安置锁钉困难:使用的瞄准器都是机械的，由于连接臂较长和反复使用，出现误差，就会造成定位不准，因此锁钉固定完毕后，一定要复查X线片或C臂机复查。

交锁髓内钉适应证：过去认为只要满足骨折上、下两端能安装1枚锁钉，即能用交锁髓内钉治疗。但临床经验证明，胫骨平台下和股骨小转子平面5cm以下的任何闭合骨折均为适应证。

参考文献

1邱雪立，林本丹，钟志刚，等.交锁髓内钉治疗股骨，胫骨骨折的临床研究.广东医学，1996，7:437

2Joseph S，姜春岩.AO/ASIF原咐与方法的衰迁.创伤骨科学报，1996，25（3）:205