不同手术方式治疗复发性翼状胬肉的疗效观察

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[摘要] 目的 比较两种不同手术方式治疗复发性翼状胬肉的临床疗效。 方法 将67例（75眼）复发性翼状胬肉患者随机分为A、B两组，A组31例（34眼）接受异体新鲜羊膜移植术联合术中应用丝裂霉素C，B组36例（41眼）接受自体角膜缘干细胞移植术联合术中应用丝裂霉素C，术后随访6～24个月（平均14.3个月），观察植片生长情况、角膜上皮愈合时间及翼状胬肉再复发率，并对数据进行统计学分析。 结果 植片生长情况：所有病例植片生长良好，未发生排斥反应及植片溶解；角膜上皮愈合时间：A组平均愈合时间为5.88 d，B组平均愈合时间为5.63 d，两组的平均愈合时间差异无统计学意义（P ＞ 0.05）；再复发率：A组为20.59%，B组为4.88%，两组再复发率差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。 结论 异体新鲜羊膜移植术联合术中应用丝裂霉素C和自体角膜缘干细胞移植术联合术中应用丝裂霉素C均能缩短复发性翼状胬肉术后角膜上皮愈合时间，减轻患者的自觉症状，而后者能显著降低术后再复发率，是安全有效的手术方法，值得临床推广应用。

[关键词] 复发性翼状胬肉；羊膜；角膜缘干细胞

[中图分类号] R777.33[文献标识码] A[文章编号] 1673-7210（2012）04（b）-0052-03

翼状胬肉是我国常见和多发的眼表疾病，是一种结膜组织变性的慢性炎症性疾病[1]，其发病机制尚不完全明确。手术切除仍是目前翼状胬肉最为有效的治疗手段之一[2]。一般手术切除复发率较高，而复发性翼状胬肉手术后再复发率更高。我院门诊和住院部自2006年3月～2010年12月采用异体新鲜羊膜移植术联合术中应用丝裂霉素C和自体角膜缘干细胞移植术联合术中应用丝裂霉素C治疗复发性翼状胬肉67例（75眼），取得满意的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例共67例（75眼），均来自我院2006年3月~2010年12月门诊和住院患者，其中，男28例（30眼），女39例（45眼）；年龄42～76岁，平均65.2岁。所有病例翼状胬肉头部长入透明角膜大于3.0 mm，间隔上次手术时间6个月以上，两组在年龄、性别、既往手术史、胬肉组织大小、睑球粘连程度等情况均具有可比性。将入选患者随机分为A、B两组，A组31例（34眼），接受异体新鲜羊膜移植术联合术中应用丝裂霉素C；B组36例（41眼），接受自体角膜缘干细胞移植术联合术中应用丝裂霉素C。

1.2 手术方法

术前常规用妥布霉素滴眼液点眼3 d，4次/d，术前1 d冲洗泪道。67例（75眼）均在手术显微镜下进行，由同一手术经验丰富的医师完成。①麻醉方法：用爱尔凯因滴眼液点眼表面麻醉3次，2%利多卡因加入0.1%肾上腺素2～3滴作胬肉组织浸润麻醉。②复发性翼状胬肉切除：用刀片自翼状胬肉头部及两侧边缘外约1.0 mm的健康角膜组织开始剖切，切削深度达前弹力层，剥开胬肉头部使其翘起，提起胬肉组织头部，首先用光滑钝器向角膜缘方向进行剥离，近角膜缘处瘢痕粘连致密者再用刀刃小心剖切，避免损伤角膜基质层，尽量保持角膜面光滑、平整，去除结膜下纤维增生组织，并将巩膜植床的瘢痕组织彻底清除，至泪阜处切除翼状胬肉的全部组织，创面烧灼止血，有睑球粘连者予以充分分离。③丝裂霉素C的应用：将浸湿有0.2 mg/mL丝裂霉素C约3 mm×4 mm大小的棉片置于巩膜植床上，棉片不与角膜和结膜接触，4 min后用200 mL生理盐水反复冲洗创面。④异体羊膜移植：取处理好的经血清学检测乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）及梅毒螺旋体均为阴性的健康产妇新鲜胎盘羊膜，术前用1/2 000 U青霉素+50 μg/mL链霉素+100 μg/mL新霉素+2.5 μg/mL二性霉素B浸泡30 min，根据巩膜暴露区的大小将羊膜修剪成相应的形状，钝性剥离羊膜，使其与绒毛膜分离，上皮面朝上，使植片与巩膜暴露区紧密贴附，10-0尼龙线与结膜切口对位间断缝合。⑤自体角膜缘干细胞移植：根据巩膜暴露区的大小取面积略大于巩膜面植床的同眼颞下方包含0.5 mm透明角膜的健康角结膜组织，剔除结膜下筋膜，制作成角膜缘干细胞移植片，上皮面朝上，植片角膜缘侧与植床角膜缘侧对齐，使植片与巩膜暴露区紧密贴附，10-0尼龙线与结膜切口对位间断缝合，角膜缘侧不予缝合，结膜取材区不作特殊处理。术眼均涂典必舒眼膏包眼。

1.3 术后处理

术后第1天均开放术眼，用托百士滴眼液/眼膏点眼，至角膜上皮愈合后改用典必舒滴眼液/眼膏点眼，羟糖甘滴眼液点眼至术后2周，术后14 d拆除结膜缝线。

1.4 术后观察

术后随访6～24个月（平均14.3个月），观察植片生长情况、角膜上皮愈合时间、翼状胬肉再复发率及并发症的出现情况。

1.5 疗效评价标准

痊愈：手术区光滑洁净，结膜平整无充血，角膜创面上皮覆盖，无新生血管和胬肉组织生长；复发：结膜充血肥厚，角膜上皮有新生血管和胬肉组织增生，并侵入角膜缘。

1.6 统计学方法

用SPSS 11.0软件进行统计学分析，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后一般情况

大部分患者术后24 h内异物感、畏光、流泪等刺激症状明显，均可耐受，无需特殊处理，24 h后刺激症状逐渐缓解。

2.2 植片生长情况

术后A、B两组植片轻度水肿，呈灰白色，1周后水肿消退，所有病例均无排斥反应、植片溶解及感染发生。

2.3 角膜上皮愈合时间

A组角膜上皮平均愈合时间为5.88 d，B组为5.63 d，两组的平均角膜上皮愈合时间差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。见表1。

2.4 两组再复发率比较

所有患者随访6～24个月，裂隙灯下观察，A组31例（34眼）5眼复发，再复发率为20.59%，B组36例（41眼）3眼复发，再复发率为4.88%，两组的再复发率差异有统计学意义（χ2= 4.344，P ＜ 0.05）。见表2。

2.5 并发症

两组随访期间均未出现排斥反应、植片溶解、切口感染、巩膜坏死、睑球粘连、眼球运动受限等并发症。

3 讨论

翼状胬肉手术是眼科临床的常见手术，主要分为单纯切除、切除加各种组织的移植（包括结膜移植、羊膜移植、角膜缘移植）及手术加药物（丝裂霉素）应用等类型[3]。一般手术切除复发率较高，而复发性翼状胬肉术后再复发更是治疗翼状胬肉的棘手问题。复发后再次手术治疗增加了患者的痛苦和经济负担，给患者再次接受手术治疗带来了顾虑。研究发现，角膜缘干细胞基质微环境功能障碍、角膜缘干细胞数量下降或缺乏是翼状胬肉产生和复发的主要原因[4]。因此，为受损的角膜缘提供健康的干细胞来源是手术成功的关键。

羊膜是胎盘的最内层，其结构与结膜组织相似，抗原性极低，含有大量细胞因子和蛋白酶抑制剂，可维持正常角结膜上皮细胞表型，促进上皮细胞增殖和分化，抑制炎症反应，减少成纤维细胞纤维化，减少新生血管和瘢痕形成，被广泛地应用于眼表重建手术。由于新鲜羊膜和保存羊膜一样都可以有效地重建角结膜表面[5]，笔者采用了易于取材和保存的新鲜羊膜作为植片，有效地阻止了翼状胬肉的再复发，未出现排斥反应及植片溶解现象。

角膜缘对于维持角膜上皮的完整性与稳定性起着重要作用，角膜缘上皮细胞的增殖压力抑制了结膜上皮及血管长入角膜组织，角膜缘干细胞缺乏或功能下降可使角膜缘栅栏和屏障功能破坏，导致结膜组织长入和新生血管的形成[6]。角膜缘干细胞为角膜缘Vogt栅区状结构中的某些基底细胞，位于角膜缘基底部，占角膜上皮细胞的0.5%～10.0%，增殖潜力高，细胞周期长，分化程度低，呈不对称细胞分裂，可以修复和重建角膜缘上皮组织，恢复正常眼表的结构和功能，能有效地阻止新生血管生长和异常的结膜源性组织增生，减少翼状胬肉的复发。但术中取材时需注意，取材范围应尽量小于1/4角膜缘象限，以免导致供区角膜缘干细胞数量严重丢失，损害供区眼表的结构和功能。

丝裂霉素C是从头状链霉菌培养液中分离提取的一种广谱抗肿瘤抗生素，能破坏DNA的结构和功能，对增殖各期细胞有明显的抑制作用，可以阻止手术区的血管再生、纤维细胞增生和瘢痕形成，有效地阻止复发性翼状胬肉再复发。应用丝裂霉素C可能出现各种不良反应，如角结膜上皮损伤、切口愈合延迟或不愈合、角巩膜溃疡或坏死，甚至发生眼球穿孔等严重并发症。笔者应用较低浓度0.2 mg/mL的丝裂霉素C，并将棉片仅置于巩膜植床上，不与角膜、结膜直接接触，作用短时间后用大量生理盐水彻底冲洗，避免了不良反应的发生。

综上所述，异体新鲜羊膜移植术联合术中应用丝裂霉素C和自体角膜缘干细胞移植术联合术中应用丝裂霉素C均能缩短复发性翼状胬肉术后角膜上皮愈合时间，而后者能显著降低术后再复发率，减轻患者的自觉症状，是安全有效的手术方法，取材方便，操作简单，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1]李凤鸣.中华眼科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：1161-1165.

[2]刘祖国.眼表疾病学[M].北京：人民卫生出版社，2003：355-359.

[3]刘祖国，王华.努力提高我国翼状胬肉的手术水平[J].中华眼科杂志，2007，43（10）：865-867.

[4]Dua HS，Azuara Blanco A. Autologous limbal transplantation in patients with unilateral corneal stem cell deficiency [J]. Br J Ophthalmol，2000，84（3）：273-278.

[5]周世有，袁进，陈龙山，等.新鲜羊膜和保存羊膜移植重建结膜眼表的临床对比研究[J].眼科学报，2008，24（1）：39-43.

[6]陆雯娟，傅瑶，范先群.角膜缘干细胞的研究进展[J].中国实用眼科杂志，2007，25（1）：458-461.