急性弥漫性腹膜炎诊断及治疗技术
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【摘要】 根据临床表现作出诊断，找出引起急性弥漫性腹膜炎的病因和致病菌，再根据不同的病因，不同的病变阶段，不同的病人体质，采取不同的治疗技术，达到康复的目的。
【关键词】 急性弥漫性腹膜炎；病因；致病菌；症状诊断；治疗技术
急性弥漫性腹膜炎是由细菌感染，化学刺激或损伤所引起的外科常见的一种严重疾病。多数是继发性腹膜炎，原于腹腔的脏器感染、坏死穿孔、外伤等。
1 病因
腹内脏器穿孔：以急性阑尾炎穿孔最为常见，其次是胃十二指肠溃疡穿孔，其他还有胃癌、结肠癌穿孔、胆囊穿孔、炎症性肠病和伤寒溃疡穿孔等。肠道和腹内脏器炎症：如阑尾炎、憩室炎、坏死性肠炎、Chron病、胆囊炎、胰腺炎和女性生殖器官的化脓性炎症等。腹部钝性或穿透性损伤致腹内脏器破裂或穿孔。手术后腹腔污染或吻合瘘。机械性绞窄性肠梗阻和血运性肠梗阻：如肠扭转、肠套叠、闭襻性肠梗阻、肠坏死、肠系膜血管栓塞或血栓形成等。医源性损伤：如结肠镜检查时结肠穿孔、肝活检或经皮肝穿刺胆管造影的胆汁瘘，腹腔穿刺后小肠损伤等。
2 致病菌
胃肠道中的内源性细胞常是继发性腹膜炎的致病菌，最常见的为大肠杆菌，其次为肠球菌、粪链球菌、变形杆菌、绿脓杆菌等。故细胞性腹膜炎常是多细菌性混合感染。
3 临床表现症状
3.1 继发性化脓型腹膜炎 起病方式因原发疾病而异，如胃穿孔表现为中上腹突起持续性刀割样疼痛，迅速向全腹扩散。急性阑尾炎表现为转移性右下腹痛伴恶心、呕吐、发热。而手术后腹腔感染或吻合口瘘则表现为发热、腹痛、腹胀和肠麻痹。当炎症累及壁层膜时，便出现腹膜刺激征：腹痛、腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张，以原发病灶处最为明显，向周围扩张，其程度与病因、病变程度、患者的年龄和体质有关。如胃穿孔时，由于胃酸和胆汁的强刺激，腹肌呈板样强直，腹式呼吸运动减弱，甚至消失。如伴有腹腔内大量游离气体，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。年老体弱者虽有腹膜炎，体征可不明显，容易耽误诊断。脏层腹膜受刺激后，可引起恶心、呕吐。随着肠麻痹，可出现腹胀和反复呕吐。细菌感染和毒素的吸收，使患者体温升高、脉搏加快、白细胞计数常增高，平均在12000-18000之间，中性白细胞比例可高达85-95%，涂片常见中毒性颗粒。尿常因浓缩而比重增加，有时醋酮呈阳性，并可出现蛋白及管型。急性弥漫性腹膜炎晚期，患者极度虚弱，眼球凹陷，鼻翼动，口唇而弱，常因周围循环衰竭、肾功能或肺功能衰竭而死亡。
3.2 原发性腹膜炎 儿童患者发病前可能有上呼吸道感染病史，继之出现腹痛、恶心、呕吐、腹胀、肠麻痹等症状，常有发热和全身中毒症状。体检时腹部有压痛、反跳痛和腹肌紧张，但在幼儿因腹肌不发达，腹肌紧张可不明显。直肠指检常有触痛，白细胞计数常大于10000，中性粒细胞计数达90%以上。腹腔穿刺液涂片经革兰氏染色，可找到阳性球菌。肝肾疾病患者发生腹膜炎时，常因腹水存在，腹痛、腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张不如继发性腹膜炎那样明显。腹腔穿刺抽到混浊腹水，如白细胞计数>500μl，则诊断基本上可以确定。疑为女性生殖道上行性感染，腹痛及腹部体征以下腹部最显著。必要时可行妇科检查和经阴道后穹空窿穿刺抽脓。
4 诊断
4.1 腹部立位平片：小肠普遍胀气并有多个小液平面的肠麻痹征象。胃肠穿孔时多数可见膈下游离气体。B超检查显示腹内有不等量的液体，但不能鉴别液体的性质。B超指导下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗，可帮助诊断。
4.2 腹腔穿刺方法是：根据叩诊或B超检查进行定位，在两侧下腹部髂前上嵴内下方进行诊断性腹腔穿刺抽液，根据抽出液的性质来判断病因。抽出液可为透明、浑浊、脓性、血性、含食物残渣和粪便等几种情况。结核性腹膜炎为草绿色透明腹水。胃十二指肠急性穿孔时抽出液呈黄色、浑浊、含胆汁、无臭气。饱食后穿孔时可含食物残渣。急性重症胰腺炎时抽出液为血性，胰淀粉酶含量高。急性阑尾炎穿孔时抽出液为稀脓性略带臭气。纹窄性肠梗阻抽出液为血性、臭气重。如抽出的是全血，要排除是否刺入脏器或血管。抽出液还可以作涂片及细菌培养。腹内液体少于100ml时，腹腔穿刺往往抽不出液体，可注入一定量的生理盐水后再进行抽液检查。CT检查对腹腔内实质性脏器病变的诊断帮助较大，对评估腹腔内溶液量也有一定帮助。如直肠指检发现直肠前壁饱满，触痛，提示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。已婚女性病人可作阴道检查或后穹窿穿刺检查。
5.治疗技术
5.1非手术治疗
5.1.1：病人无休克时应取半卧位，有利于腹内的渗出液积聚在盆腔，因为盆腔脓肿中毒症状较轻，也便于引流处理。半卧位时要经常活动两下肢，改换受压部位，以防发生静脉血栓形成和褥疮。
5.1.2禁食：对胃肠道穿孔病人必须绝对禁食，以减少胃肠道内容物继续漏出。对其他病因引起的腹膜炎已经出现肠麻痹者，进食能加重肠内积液积气使腹胀加重。必须待肠蠕动恢复正常后才可进食。
5.1.3胃肠减压：可减轻胃肠道膨胀，改善胃肠壁血运，减少胃肠内容物通过破口漏入腹腔，是腹膜炎病人不可少的治疗，但长期胃肠减压妨碍呼吸和咳嗽，增加体液丢失可造成低氯低钾性碱中毒，故一但肠蠕动恢复正常应及早拔去胃管。
5.1.4 静脉输入晶胶体液：腹膜炎禁食患者必须通过输液以纠正水电解复和酸碱失调。对严重衰竭病人应多输血和血浆，白蛋白以补充因腹腔渗出而丢失蛋白，防止低蛋白血症和贫血。对轻症病人可输给葡萄糖液或平衡盐，对有休克的病人在输入晶胶体液的同时要有必要的监护、包括血压、脉率、心电、血气、中心静脉压，尿比重和酸碱度，红细胞压积、电解质定量观察、肾功能等，及时修正液体和增加必要的辅助药物，也可给一定量的激素治疗。在基本扩容后可酌情使用血管活性药，其中以多巴胺较为安全，确诊后可边抗休克边进行手术。
5.1.5 补充热量与营养：急性腹膜炎需要大量的热量与营养以补其需要，其代谢率为正常的140%，每日需要热量达3000-4000千卡。当不能补足所需热量时，机体内大量蛋白质被消耗，则病人承受严重损害，目前除输葡萄糖供给部分热量外，还需输复方氨基酸液以减轻体内蛋白的消耗，对长期不能进食的病人应考虑深静脉高营养治疗。
5.1.6 抗菌素的应用：由于急性腹膜炎病情危重且多为大肠杆菌和粪链菌所致的混合感染，早期应选用大量广谱抗生素，之后再根据细菌培养结果加以调整，给药途径以静脉滴注较好，除大肠杆菌、粪链球菌外，要注意有耐药的金黄色葡萄球菌和无芽胞的厌氧菌的存在，特别是那些顽固的病例，适当的选择敏感的抗菌素如：氯霉素、氯林可霉素、甲硝唑、庆大霉素、氨基苄青霉素等。对革兰氏阴性杆菌败血症者可选用第三代头孢菌素如菌必治等。
5.1.7 镇痛：为减轻病人痛苦适当地应用镇静止痛剂是必要的。对诊断明确，治疗方法已决定的病人，用杜冷丁或吗啡来制止剧痛也是允许的，且在增强肠壁肌肉的张力和防止肠麻痹有一定作用。但如果诊断尚未确定，病人还需要观察时，不宜用止痛剂以免掩盖病情。
5.2 手术治疗
5.2.1 病灶处理：清除腹膜炎的病因是手术治疗的主要目的。感染源消除的越早越好，原则上手术切口应该越靠近病灶的部位愈好，以直切口为宜便于上下延长、并适合于改变手术方式。探查要轻柔细致，尽量避免不必要的解剖和分离，防止因操作不当而引起感染扩散，对原发病灶要根据情况做出判断后再行处理。
5.2.2 清理腹腔：在消除病因后，应尽可能的吸尽腹腔内脓汁、清除腹腔内的食物和残渣、粪便、异物等，清除最好的办法是负压吸引，必要时可以辅以湿纱布摺式，应避免动作粗糙而伤及浆膜表面的内皮细胞。若有大量胆汁，胃肠内容物严重污染全腹腔时，可用大量生理盐水进行腹腔冲洗，边洗边吸，为防止冲洗时污染到膈下、可适当将手术床摇为头高的斜坡位，冲洗到水清亮为止，若病人体温高时，可用生理盐水冲洗腹腔，兼能收到降温效果。当腹腔内大量脓液已被形成的假膜和纤维蛋白分隔时，为达到引流通畅的目的、必须将假膜和纤维蛋白等分开去除，虽有一定的损伤但效果较好。
5.2.3 引流：引流的目的是使腹腔内继续产生的渗液通过引流物排出体外，以便残存的炎症得到控制和消失。防止腹腔脓肿的发生。弥漫性腹膜炎手术后，只要清洗干净，一般不须引流。但在下列情况下必须放置腹腔引流。一是坏疽病灶未能切除，或有大量坏死组织未能清除时。二是坏疽病灶虽已切除，但因缝合处组织水肿影响愈合有漏的可能时。三是腹腔内继续有较多渗出液或渗血时。四是局限性脓肿。
作者简介：刘发生（1965-），男，山东莱芜人，毕业于潍坊医学院，副主任医师，主要从事急诊外科、临床培训乡村医生和医学科研工作，对急诊外科的常见病、多发病、疑难病的诊断和治疗积累了丰富的经验。