谈高血压病的合理用药
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[摘要] 目的：分析高血压患者合理用药现状。方法：找出高血压用药的误区，把握合理用药的关键。结果：加强高血压患者合理用药指导。结论：合理用药是遵循低成本-高效益的原则。
[关键词] 高血压病；高血压药物；合理应用
[中图分类号] R５４４.１ [文献标识码]B [文章编号]1674-4721（2008）12（a）-029-02
我国成年高血压患者已达1.6亿，而知晓率只有25.0%，治疗率仅为12.5%，而控制率则低至5.0%，影响患者生活质量，现分析其用药如下：
1走出“误区”是合理用药的前提
1.1确诊高血压却不愿服药
当患者确诊为高血压病，即使是无合并内脏损害的一期高血压，在单独使用非药物疗法，如控制饮食、增加运动、心理调适等未能使血压稳定在140／90 mmHg以下时，就要进行药物疗法。高血压治疗往往是终身性的，但这与某些的成瘾性不同，高血压不仅仅是血压升高，而且会损害全身多个脏器，基线收缩压每升高10 mmHg，脑卒中发病的相对危险性增加49%；舒张压每升高5 mmHg，脑卒中发病的相对危险性增加46%。大量的研究证明，坚持服药，把血压控制在正常水平乃至理想水平，可以有健康人一样的生活质量。
1.2擅自间断服药
不少患者以自觉症状的有无及忍受程度来决定是否服药。血压升高及器官受损的程度、预后与患者的自觉症状可以不一致，有的患者在毫无症状的情况下，发现心、肾、脑及血管已有程度不等的损害。应按照客观指标－血压值及作为靶器官的心、肾、脑、血管损伤的客观检查资料遵医嘱用药。
1.3迷信贵药、新药与进口药
目前降压药品种繁多，但总以有效、安全、经济为原则，迷信贵药、新药与进口药是片面的。美国ALLHAT[1]研究表明，应选用最便宜的利尿剂作为高血压治疗的起始用药。研究者发现，利尿剂预防心血管病的作用比ACEI更强，预防心力衰竭的作用比CCB更强。WHO/ISH有关高血压治疗的最新指导意见是：长效制剂要推荐，各种短效制剂也不排斥。
2.1用药要相对稳定，忌频繁换药
当确诊为高血压病后，就要在全面分析、综合判断病情的基础上，因人而异选择用药。治疗初始，一般取单种降压药，从最低剂量用起。如果对低剂量单药反应良好，但血压控制不够理想，可适当增加剂量，使血压稳定在130/85 mmHg以下。当然，高龄患者由于体内大动脉管壁僵硬等特殊病理因素，可适当放宽血压值，但仍以不高于140／90 mmHg为宜。担心长期服用降压药产生抗药性而频繁换药的做法是没有科学根据的。
2.2用药要到位，忌轻易判无效
所谓“到位”是指规范用药，有的高血压患者虽在服药，但服用却很不规范。一是服药次数问题。要了解长效制剂与短效制剂的用药间隔时间不同，如把每日须服3次的短效药加复方降压片、珍菊降压片等当作长效制剂，每天只服1～2次。二是剂量问题。根据血压控制情况，有的小剂量就可以，有的加大剂量才奏效。这既取决于血压升高的程度，也与个体对药物的敏感差异有关。用药到位还要考虑到对高血压合并有高脂血症和（或）糖尿病的，应同时降脂和（或）降糖，才能有效地控制血压。
2.3联合用药，忌重复用药
高血压病的治疗药物可分成６大类：①利尿剂；②β-受体阻滞剂；③钙拮抗剂（CCB）；④血管紧张素转移酶抑制剂（ACEI）；⑤α-受体阻滞剂；⑥血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。ACEI、ARB、利尿剂存在类效应，他们的作用机制和副作用存在一致性，同样明确的是β-受体阻滞剂和CCB存在较大的异质性，不同的药物差异很大[2]。
2.4定期测血压、坚持服药，忌间断服药
有些患者在取得理想的用药效果后，不定期量血压，还常常漏服药物。饮食起居、工作环境、人际交往各方面因素都可以影响生理、心理而发生相应变化，也使血压产生波动，要求患者必须勤测血压，必要时调整药量。患者在持续规范用药后，偶然停药发现血压仍正常便擅自停药，影响治疗效果，其实这只是药物的“后续效应”所起的暂时作用。
2.5睡前重“稀释”，忌过度降压
资料显示，多数人24 h血压变化呈双峰一谷型。即上午6～10时为第一高峰，下午16～20时为一小高峰，午夜则处于低谷。临床上，大量的心血管事件常发生在上述血压的第一高峰时段，应选用能覆盖该时段的降压药物，故用长效降压药物有其独特的优势，如服用短效降压药物，应注意服药的时间间隔不要过长。至于晚间用药应重“稀释”，即注重降低血液黏稠度和抗血小板聚集，如规范使用肠溶阿斯匹林，晚餐应清淡，还可饮用适量的白开水，这对高血压合并高脂血症或高黏滞血症患者尤为重要，因为黏稠度高的血液流动缓慢，如果过度降压势必加重血循环动力的低下，容易发生缺血性中风。
3高血压药物的合理配伍
高血压可导致冠心病和动脉粥样硬化等一系列病理变化，如不及时干预，最终可发展成为充血性心力衰竭和终末期心脏疾病。2007年欧洲心脏学会/欧洲高血压学会高血压诊疗指南修改了2003年联合用药图（图1）[3，4]。
合理用药原则：①采用最小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应减至最小。如有效，可以根据年龄和反应逐步递增剂量以获得最佳的疗效。②为了有效地防止靶器官损害，要求24 h内降压稳定，并能防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而导致猝死、脑卒中和心脏病发作。最好使用1 d一次给药而有持续24 h降压作用的药物。③为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不够时，可以采用两种或两种以上药物联合治疗。
降压治疗药物的选用应根据治疗对象的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用：①治疗对象是否存在心血管病危险因素；②治疗对象是否已有靶器官损害、心血管疾病（尤其是冠心病）、肾病、糖尿病的表现；③治疗对象是否合并有受降压药影响的其他疾病；④与治疗合并疾病所使用的药物之间有无可能发生相互作用；⑤选用的药物是否已有减少心血管病发病率与死亡率的证据及力度；⑥所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力。
综合上述，目前高血压存在很多误区，应在全面分析、综合判断病情的基础上，结合患者的生活、工作特点，因人而异合理用药。
[参考文献]
[1]Mancia G, Backer G, Cifkova R, et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension[J]. Journal of Hypertension,2007,25:1105-1187.
[2]Rosendorff C. Treatment of hypertension in the prevention and management of ischemic heart disease: a scientific statement from the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research and the Councils on Clinical Cardiology and Epidemiology and Prevention[J]. Circulation,2007,115(21):2761-2788.
[3]Practice. Gudelines For Primary Care Physicians: 2003ESH/ESC Hypertension Guidelines[J]. Journal of Hypertension,2003,21(10):1779-1786.
[4]Julius S.Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the value randomised trial[J].Lancet,2004,363（9426）:2022-2031.
[5]礼,高瑞霞,武文慧.清眩宁治疗高血压病并高血脂症225例疗效分析[J].中国医药导报,2006,3(26):119-120.
（收稿日期：2008-11-11）