胆肠吻合术后肝外胆管结石ERCP治疗特点临床分析
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【摘 要】目的：探讨ERCP治疗胆肠吻合术后肝外胆管结石的可行性和临床价值及特点。方法：5例胆肠吻合术后患者诊断肝外胆管结石，行ercp取石术。结果：5例均取石成功。术后患者症状、体征好转，化验指标恢复，无严重并发症发生。结论：ERCP是目前治疗肝外胆管结石公认的首选方法。而胆肠吻合术后因消化道解剖结构改变，在行ERCP取石过程中有自身特点。本文表明ERCP在治疗胆肠吻合术后肝外胆管结石患者是一种有效，可靠地方法，并就胆肠吻合术后肝外胆管结石ERCP取石特点进行了总结。
【关键词】胆肠吻合术；ERCP；肝外胆管结石
【中图分类号】R61 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0692―01
ERCP技术在治疗肝外胆管结石中的地位是公认的（1）。但即使在专家级别的内镜医师手中，ERCP仍然有其固有的手术风险（2）。患者消化道解剖结构改变增加操作难度，降低成功率 ，并发症增加。胆肠吻合术后病人消化道结构改变，并发肝外胆管结石时行ERCP取石，操作有自身特点，在经验不足操作者中成功率低 。2011年1月至2012年12月间我院应用ERCP技术成功治疗5例胆肠吻合术后肝外胆管结石病人，探索了一些技术技巧 ，取得一定经验，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 我院自2011年1月至2012年12月间胆肠吻合术后肝外胆管结石病例5例，均为男性。年龄52-72岁，5例均为胆肠吻合术后肝外胆管结石病人 。入院症状为上腹痛，发热，黄疸，化验检查提示胆管梗阻，经CT证实为肝外胆管结石，临床诊断：肝外胆管结石，胆道感染。
1.2 器械 用Olympus公司TJF-260型电子十二指肠镜、普通胃镜以及其相关治疗附属设备，选用Boston公司黄斑马导丝，鼻胆管采用Boston公司鼻胆管套具。
1.3 治疗方法：常规ERCP取石术前准备。术前肌注安定10毫克， 654-2 10毫克，左侧卧位，插入十二指肠镜或前视镜，过幽门找到胆肠吻合口，由于胆肠吻合术后吻合口位置变异较大，此处需耐心、细致寻找胆肠吻合口。以切开刀或取石网篮进行插管，造影，以取石网篮或取石球囊取石，取石后予以造影，充盈缺损消失，常规留置ENBD引流，术后观察3-4天，无并发症，拔ENBD引流管，出院。
2 结果
全部患者均为一次性取石成功，术后症状体征明显好转，化验检查恢复，24小时后进食水，3天左右拔除鼻胆引流管。无出血，穿孔，胰腺炎，胆道感染等并发症。
3 讨论
胆肠吻合术后期主要并发症结石结石复发，胆肠吻合口狭窄或肝内胆管狭窄、胆汁引流不畅、胆汁淤积等是胆道感染和产生结石的诱因（3）。胆肠吻合术经典方式为ROUX-EN-Y式手术，手术改变了消化道局部解剖结构，术后胆肠吻合口无结构，但因有较长输入袢此部分病人并发胆管结石及胆道感染几率较低，而另一部分胆肠吻合术将肝外胆管与十二指肠上段吻合，此种手术后因解剖结构关系容易招致反复胆道感染并发肝外胆管结石（4）。本组病例患者均为肝外胆管与十二指肠上段吻合术后并发肝外胆管结石。肝外胆管结石者常规行ERCP取石疗效好，成功率高，并发症低，操作技术成熟，而胆肠吻合术后ERCP因消化道解剖结构改变，在ERCP术前评估，术中操作中有其自身特点，现总结如下：1.寻找困难，本组患者应用前视镜或十二指肠侧视镜操作均遇到寻找困难，分析原因与消化道解剖结构改变，无典型十二指肠结构相关。寻找吻合口时要耐心仔细，注意胆汁流出方位，注意吻合口处有气泡涌出均有助于找到吻合口。2.吻合口无括约肌，均无需行括约肌切开，插管较容易。可用切开刀，取石网篮插管，插管困难时可用取石球囊带导丝引导插管。3.解剖结构改变，取石时无法使用常规右旋-推镜手法顺应胆管轴向取石，更需注意取石手法，取石顺序遵循先下后上，先小后大原则。4.使用前视镜时因无抬钳器，注意术者与助手的配合，防止导丝脱出及鼻胆管脱出。5.本组病例均未行括约肌切开，未行吻合口扩张，与吻合口无括约肌，原吻合手术时吻合口预留较大有关。6.并发症，本组病人未见出血，穿孔，胰腺炎，胆道感染等并发症。分析原因可能与吻合口无括约肌，无需行括约肌切开，穿孔及出血几率减低。未经胰管开口操作，胰管未显影，未发生术后胰腺炎。未发生胆道感染可能与无结石残留，吻合口无括约肌，吻合口较大肠内容物可自由进出胆管有关。
总之胆肠吻合术后ERCP有自身特点、难点，但做好术前评估，术中仔细操作，胆肠吻合术后ERCP也是可以完成的，本组5例均一次性取石成功而且有并发症低的特点。但本组病例较少，尚缺乏大样本资料比较其与普通ERCP取石术在成功率，并发症方面的异同，而且本组病例均为肝外胆管与十二指肠上段吻合术后并发肝外胆管结石，对于经典ROUX-EN-Y式胆肠吻合术能否行ERCP诊治无研究，在这方面还需完善。
参考文献：
[1] 高级消化内镜：ERCP/（美） 科滕（cotton ，P.），（美）梁 （Leung，J.）著；宛新建译. ―上海：上海科学技术出版社，2010.1 ISBN 978-7-5478-0015-7
[2] 高级消化内镜：ERCP/（美） 科滕（cotton ，P.），（美）梁 （Leung，J.）著；宛新建译. ―上海：上海科学技术出版社，2010.1 ISBN 978-7-5478-0015-7
[3] 梁力建，李绍强.关于胆肠吻合术的思考J.中国实用外科杂志，2004，24（1）：41～42.
[4] 申耀宗 胆石症的鉴别诊断与治疗。池肇春，马素真主编 消化系统疾病鉴别诊断与治疗学。北京 人民军医出版社，2006.5ISBN 7-80194-572-7