陈旧性异位妊娠影像学检查误诊为卵巢癌原因探析
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（1岳阳职业技术学院临床医学系湖南 岳阳 414000；
2第169中心医院影像中心湖南 衡阳 421002）
【摘要】目的：分析陈旧性异位妊娠影像学检查误诊为卵巢癌的原因。方法：对1例中年妇女陈旧性异位妊娠的临床资料进行回顾性分析，并就影像学检查结果进行讨论。结果：本例因腹部隐痛、腹胀2个月伴发热2周入院。结合MRI检查,术前诊断为左侧卵巢癌, 行手术治疗。手术病理检查报告:卵巢妊娠, 陈旧性出血, 血肿机化明显。结论: 熟悉特殊类型陈旧性异位妊娠的影像学特点, 及时测定血―hCG是避免误诊的关键。
【关键词】妊娠；异位；陈旧性；误诊；卵巢肿瘤
【中图分类号】R714.22【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）06-0277-01
1 病例资料
女, 45岁。因腹部隐痛、腹胀2个月伴发热2周入院。无停经史。查体: 贫血貌，慢性病容；腹部膨隆, 左侧附件处触及5cm×7cm 大小包块, 质较硬, 活动度差, 表面欠光滑, 压痛明显；腹部皮肤无红肿、发热, 无体表静脉怒张；外阴及阴道正常, 无阴道出血。查血红细胞30.5×1012/L, 血红蛋白81g/L。腹部彩超示: 左侧卵巢区有一5.3cm×7.2cm×6.0 cm囊实性包块, 病变区血供欠丰富,宫腔可探及节育环,子宫未见异常。MR I平扫加GD―DTPA增强扫描:采用T1加权像（W I）轴位及冠状位,T2W I轴位及矢状位, T2W I―STIR 轴位,增强扫描T1W I轴位、矢状位及冠状位。左侧附件区见一6.0 cm×7.5cm大小囊实性肿块, 囊性部分位于病灶中心, 其内可见不规则线状分隔,呈稍长T1、长T2信号, T2―STIR呈高信号；GD―DTPA 增强后囊性部分无强化,其分隔线呈T1、稍长T2信号,增强后强化不明显；实性部分位于病灶周围，壁厚薄1～3 cm不等,内壁凹凸不平,外壁边缘模糊,T1呈低信号、T2呈稍高信号,GD―DTPA增强扫描强化较明显。结合MRI检查,术前诊断为左侧卵巢癌, 行手术治疗。手术病理检查报告:卵巢妊娠, 陈旧性出血, 血肿机化明显。
2 讨论
2.1误诊原因分析
2.1.1 对陈旧性异位妊娠临床表现认识不足: 停经、腹痛、阴道流血、腹部包块是异位妊娠的典型表现，出现以上表现时一般不难诊断, 但陈旧性异位妊娠则不具有这些典型表现,有20%～30%异位妊娠者无停经史［1］。陈旧性异位妊娠腹痛呈隐痛，渐进性加剧，常乏突感下腹部撕裂样疼痛的临床症状。其次,由于陈旧性异位妊娠破裂所形成的血肿时间较长,血液凝固并与周围的卵巢、肠道、大网膜甚至子宫、输卵管发生粘连及周围炎性增生形成包块,查体时可触及质硬包块。
2.1.2 对MRI影像分析不全面: MRI诊断卵巢癌的标准为当盆腔内出现实性或以囊实性成分为主的包块、壁厚> 3mm、复杂的内部结构及腹水时首先要考虑卵巢癌［2］。由于本例影像表现基本符合该标准,忽略了临床其他相关表现而导致误诊,这就是影像学“异病同象、同病异象”的特点,若影像科医师在做出诊断之前,能结合血绒毛膜促性腺激素（―hCG ）测定及阴道B超检查结果综合判断,就有可能避免误诊。因陈旧性异位妊娠症状不典型,加之患者年龄较大,使影像科医师偏重恶性疾病的诊断,将陈旧性异位妊娠致周围炎性反应误释为恶性肿瘤向周围浸润,临床医生也盲从MRI诊断,导致误诊。术后回顾MR I资料发现病灶边缘处有含铁血黄素沉着所形成的“黑线”,若当时不轻易解释为水与脂肪交界面所形成的化学位移伪影［3］,可能会想到病灶有陈旧性出血。
2.2 影像鉴别诊断要点：MRI影像上要注意与陈旧性异位妊娠与卵巢癌、卵巢脓肿进行鉴别诊断。卵巢癌多为囊实性包块,体积较大,在卵巢区出现较大的实性肿块,绝大多数为恶性肿瘤；卵巢囊实性包块囊壁较厚,内壁不规则, 可见壁结节；GD―DTPA增强后包块实性部分明显强化,但持续时间较短,囊性部分无强化。卵巢脓肿多由炎症通过卵巢排卵的破孔侵入卵巢实质形成,一般伴有输卵管积脓粘连并穿通,形成输卵管卵巢脓肿,在GD―DTPA增强扫描时积脓无强化, 脓肿壁周围炎性增生在动脉期强化明显,且持续强化,可持续至平衡期；而卵巢包块实性部分多在动脉期强化,持续时间较短。在扩散加权成像中脓肿呈高信号,而肿瘤坏死部分呈低信号。
2.3 防范误诊措施:①加强对陈旧性异位妊娠非典型临床表现的认识:临床医师和放射科医师既要熟知异位妊娠典型的临床表现,也要了解其不典型的临床表现。②及时行阴道B超及阴道后穹隆穿刺:阴道B超及阴道后穹隆穿刺是诊断陈旧性异位妊娠的重要辅助检查。宫颈内空虚、宫旁出现低回声区、其内探及胚芽及原始心管搏动, 行阴道后穹隆穿刺抽出小块或不凝固的陈旧性血液,即可确诊为异位妊娠。③熟悉陈旧性异位妊娠的影像学特点:对卵巢肿瘤样病变无法用其他疾病解释时,应想到陈旧性异位妊娠的可能,及时测定血―hCG以助诊。
参考文献
［1］ 乐杰. 妇产科学［M］.6版. 北京:人民卫生出版社,2006:110―115.
［2］ 金延方,叶慧义,马林,等.实用腹部和盆腔磁共振诊断图谱［M］.北京:人民卫生出版社, 2002:290―291.
［3］ 李坤成.全国大型医用设备使用人员（MRI医师）上岗证考试辅导教材［M］.北京:中国人口出版社,2004:267―268.