下颌骨的生长发育及下面部衰老后的变化
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The growth and development of mandible and the change of aging lower face
吴敏娟 综述，张余光 审校
下颌骨是面部的重要骨骼组成，也是颅面部唯一可活动的骨骼，其形状、大小和位置对于个体是否有一个协调美观的面型起重要作用。此外，随着年龄的增长，人体不可避免地进入衰老阶段。衰老的表现可由多个方面体现，其中最受关注的便是面部，而面部的变化，又以面部下1/3的形态最富有变化，最能体现个性，故与容貌美的关系最为密切，是影响整个容貌的特征性部位，笔者就下颌骨在各阶段的形态变化作一综述。
1下颌骨的解剖及生长发育
1.1下颌骨的解剖：下颌骨是颅面骨中最坚实的骨骼，是面下1/3的主要组成部分，也是面部唯一能独立自主活动的骨。下颌骨呈弓形，由一个体部和两个升支组成，体部与支部交界处为下颌角，下颌支上方的髁状突与颞骨的关节窝构成颞下颌关节。下颌骨虽有坚厚的皮质骨，其骨面上有强大的咀嚼肌群附着，但部位较为突出，不论外伤、疾病或畸形，结果在形态学上的改变均较明显[1]。
1.2下颌骨的发育：下颌骨是由下颌突深部的组织发育而来的。首先在下颌突的中心形成一条下颌软骨，又称麦克尔软骨[2]（Mechelcartilage）。胚胎第6周时[3]，该软骨已完全形成，柱状歪曲成弓形，其前端与对侧软骨以纤维组织相连接，此阶段出现了下颌骨基始。胚胎第7周，下颌骨始基首先出现骨化。骨化从此中心开始[4]，在下牙槽神经的下方逐渐向后扩展，沿切牙神经的下方向前扩展，形成骨组织。同时骨化也在上述神经的两侧向上扩展，逐步形成下颌骨体部的内、外侧骨板和下牙槽神经管和切牙神经管。下颌支是由另一个骨化中心发生的，首先在下颌孔的后上方出现一致密的胚胎性结缔组织，以后骨化形成下颌支的髁突和喙突。
1.3下颌骨的生长变化：儿童的下颌骨是一个动态变化的结构，从其功能角度来讲，下颌骨的生长为正常的咬合关系及强大的咀嚼力提供了结构基础。出生时，下颌骨由相对较薄的骨皮质以及占据下颌骨大部分容积的牙槽组成。随着咀嚼负荷的增长，下颌骨的构成及周围的软组织发生了变化，下颌骨的骨皮质增厚，咀嚼肌变得发达，并逐渐替代周围的脂肪组织。从出生到3岁时，下颌骨开始发生骨沉积及再吸收，从而为即将萌出的牙列制造空间，并逐渐形成牙弓。1岁时，左右两个下颌于正中联合纤维软骨处联合增生骨化，约1岁半该纤维软骨完全骨化闭合，使两侧下颌骨融为一体。下颌骨体部的唇面有新骨沉积，同时，在口腔面骨板内有相应的骨吸收，从而使下颌体的长度得到延伸。随着乳牙及恒牙先后萌出，下颌体的高度增加，牙弓也随之增大。出生时较为圆钝的下颌角（175°）经过升支骨膜的再吸收及骨膜内骨沉积变得较锐（140°）。5～6岁时，下颌支的生长达最高峰，在下颌支重塑为体部的部位牙弓形成，为恒磨牙提供空间，同时,下颌角进一步变锐。最终，这种改变与上颌形成了正常的咬合关系。此阶段，体部前方唇面的骨沉积停止，转而发生再吸收，尤其是在较高的部位，从而形成了颏部的特征性形态。4～8岁时，根冠完全形成，这种成熟标志着由乳牙期进入恒牙期。多年的骨重塑将下颌支变得更加垂直，下颌角此时大约110°～120°。12岁时，大部分恒牙都已萌出,在11～17岁之间，下颌骨经历了另一个生长高峰，其体积在此阶段明显增长[5]。资料显示，在此阶段，在下颌骨的总体变化量中，下颌长、下颌体长度，升支高、颏厚、下齿槽长均有显著性或高度显著性的性别差异。上述的线距生长量男性明显大于女性，下颌长和下颌体长及升支高度的生长量是女性的2倍；女性下齿槽长度略有增加，而男性则增加较大，约2.60mm[6]。约17岁时，女性的下颌骨生长进入稳定期，男性较女性晚一年进入稳定期[7]。下颌骨体长度在青春后期至成人期仍有较明显的生长,其生长期可持续到25岁以后乃至40岁，青春后期至成人阶段，男性下颌综合长度可增长3～6mm，而女性的增长量则小于1mm[8]。
2下面部的美学特征
2.1 面部容貌形态的构成:面部形态的构成主要取决于颅面骨骼的形状和面部肌肉及脂肪的丰满度。构成面型的框架和基础的骨骼是额骨、颧骨、上颌骨、鼻骨和下颌骨。面部的肌肉有表情肌和咀嚼肌，其中对外形影响较大的是咬肌和颞肌，与面部轮廓形态直接有关系的软组织是：①颞凹的脂肪，影响面部上1/3的宽度和丰满度；②颊部的脂肪，决定面部中1/3的丰满度；③咬肌，影响面部下1/3的宽度；④颌下颏下区的脂肪影响面下部的形态；⑤上、下唇的形态及突度受上、下颌牙及牙列的影响，对面型侧貌影响很大。面部软组织的特点是面部皮肤薄而柔软，皮下组织疏松，易于伸展移动，但颏部尤其鼻翼的皮肤与皮下组织结合紧密，不易分离[9]。
2.2 下面部形态的美学特征：容貌美学的重要标志之一是颜面部各结构的协调、均衡和统一，即无论从正面还是侧面，颜面各结构间的高度、长度及突度各方面的比例关系都应和谐一致，这才是最具典型意义的美。许多学者的研究表明面上部及面中部颜面结构具有相对的稳定性和一致性，但面下1/3则有较大的个体变异，反映了面下1/3突出地体现了个人的个体特征，是颜面整体结构中最富于变化、最具特征的部位[10-13]。下颌骨下缘厚而钝圆，是维持下颌体连续性及面部外形的基础。下面部的宽度不仅由咬肌和下面部脂肪的厚度来决定，而且髁突间宽、下颌角间宽、下颌支宽度和下颌支高度也对下面部的轮廓具有重要的影响。面部下1/3的形态主要由下颌骨尤其是下颌角和颏部决定。
2.2.1颏部：颏位于面下部，上部与唇毗邻，下部为颜面最下端，左右与颊部相延续。面部下1/3的颏、鼻、唇的关系是面部整体和谐与否的重要因素，这三者一起决定面部的侧貌突度及轮廓。颏的高度、突度及大小对面下1/3的高度及宽度乃至整个面部都有着至关重要的影响。在一定程度上，颏部的外形轮廓可以反映人的性格特征和气质。因此，颏部被誉为容貌美的黄金部位[14]。颏部的美学形态是圆形，似靴形头部，轻度前倾。
2.2.2下颌角：两侧升支与下颌体的结合部即为下颌角，随年龄的增长而变化。其形态又因年龄、性别、人种及下颌骨本身形态不同而有所差异。男性下颌角较女性为小，欧洲人的下颌角较亚洲人为小，下颌角的大小也是骨性错牙合的重要特征之一[15]。
下颌角的形态大小及位置对面部容貌的影响极为重要。下颌角的大小个体差异较大，理想角度约为1050～1150[13]。下颌角肥大是一种先天或后天发育上面部轮廓的美学缺陷，下颌角肥大或下颌角发育过度，以及在此基础上伴发的不同程度的嚼肌肥大，可表现为特征性的“方型脸”或“梯形脸”。下颌角肥大的程度受多种因素的影响，下颌角自身角度、下颌骨体外翻角度以及咬肌肥大甚至颊部丰满度均能影响下面部的宽度，同时也包括与头长及头宽、面中宽的相对比例关系[16]。对于下颌角的形态，东方人与西方人的审美观点有所不同，东方女性希望下颌角圆而隐蔽。
3下面部老化后的形态改变
当生命经历过生长、发育时期，就逐渐进入衰老阶段。老化，是生物体在细胞、组织、器官的结构和功能上表现出来的各种衰退过程的总称，是机体在退化时期功能下降及生理紊乱的综合表现。这个表现可由多个方面体现，其中最受关注的便是面部。
3.1人体衰老的一般特征：人体进入衰老阶段后，全身的机能不断下降，改变最明显的是外形，主要表现在毛发逐渐变白、脱落；皮肤变薄、干燥、松弛、皱纹增多，出现老年斑；皮下脂肪减少，失去丰满感；肌肉萎缩，肌肉变硬，肌力明显下降；脊柱的椎骨骨质减少，椎间盘变硬、萎缩，身高缩短，动作和步履迟缓；上下颌骨、牙根和牙龈萎缩，牙齿易松动和脱落；全身感觉功能减退，对外反应迟钝。
3.2下颌骨的改变
3.2.1下颌角及牙槽骨的改变：随着年龄的增长，体内钙吸收利用减弱，内分泌紊乱，如雌激素水平降低，会导致骨质疏松症，可使牙槽骨骨小梁变细、数目减少，骨密度降低。下颌牙槽骨骨小梁数目减少，尤以50岁以后为甚，与此同时，牙槽嵴高度也有明显降低（生理性萎缩）[17]。因骨质的密度与牙齿的咬合力有关，当牙齿咬合面磨耗，咬合力降低，牙槽骨骨密度也会逐渐减少。牙槽嵴顶区骨硬板因咬合力减小对其刺激降低，骨板逐渐消失，使其高度降低[18]，其直接结果就是导致下面部显得短小，面部比例失调。拔牙后，下颌角的改变包括剩余牙槽骨渐进性吸收，以及下颌角增大，下颌骨的长度随年龄增长而缩短[19]。据研究显示：有牙牙合人群的下颌骨体长、高度均大于无牙牙合人群。无牙牙合人群中，男性下颌骨体长及高度均大于女性[20]。
3.2.2颏部的改变：在衰老过程中，在颏和颚之间由于软组织明显萎缩和下颌骨尾部变小，就会在颏和下颌骨的残余体部出现一个凹陷，这个区域也被叫作颚前沟。其形成主要有两个因素：①下颌骨中央与两侧下颌骨之间连接处的骨吸收，这个区域位于颏孔的下缘，也被称为下颌骨前凹。下颌骨前凹的骨平面也可反映在下颌软组织轮廓的外面，在颚和颏之间的凹陷，而被指为颚前沟；②颏部和颚之间随年龄老化而形成的软组织萎缩。随年龄增长，这会变成下颌骨的接缝部分，在面部即表现为“木偶线”或“流口水线”[21]。很多随年龄老化形成颚前沟的患者，通常既有软组织的萎缩又有骨组织的吸收。
3.3牙列的改变：牙列对于维护面部外形起主要作用，如果前牙缺失，特别是上前牙缺失，面部外形就受到影响。如果牙列缺损较多，周围软组织凹陷，使上下颌间距变低，面下部随之变短，唇颊部也因失去硬组织的支持而向内凹陷，面部皱褶增多，使面容变得苍老。
3.4面部软组织的改变：面部软组织不同部位的厚度随年龄变化而变化的程度有所不同[22]。总体来说，上面部的变化不大，而下面部变化较大；男性面部软组织厚度随年龄增加厚度逐渐变薄，尤以面部中下部分变化明显。女性35～44岁时变化不大，45～59岁面部软组织变薄，而60岁以上时面部正中、下半部变厚，其余部位变薄[22-23]。
4小结
下面部的变化是整个面部中最富有变化的部位，其形态特征体现了个体特征，衰老后下面部从骨性结构到软组织及皮肤均发生了一系列的变化。随着人们对容貌美的追求，越来越多的人渴望通过手术或非手术的方式延缓衰老甚至获得年轻化的外表，本文就下颌骨及其周围软组织在各阶段的形态变化资料总结归纳，希望对下面部年轻化治疗的方案选择提供参考。
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[收稿日期]2007-04-17 [修回日期]2007-07-20
注：“本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。”