正畸矫治与青少年牙槽骨丧失
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[中图分类号] R782.13[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-07-353-02
正畸矫治可以改善儿童和青少年的口腔功能及颌面部的美观，但它与牙周组织的关系尤其是牙槽骨高度的关系在正畸学领域有所争议，为此作一综述。
1 牙槽骨高度的确定 由于临床检查标准的可重复性差，因此主要以X线片之定点测量确定牙槽骨的水平。有学者用X线片上牙槽嵴顶至根尖的距离代表牙槽骨的高度[1]，但正畸治疗常导致牙根吸收，因此现普遍采用测量咬合翼片上釉牙骨质界（cementoenamel junc-tion）至牙槽嵴顶（alveolar bone crest）的距离，以下简称称CEJ-ABC，间接地表示牙槽骨的高度[2]。
2 正畸矫治对牙槽骨的作用 早在30～40年代．就有学者发现正畸矫治力可致牙龈、牙周膜、牙槽骨又牙根等一定程度的损伤。Zachrisson等将54名安氏Ⅱ类1分类错。拔除四个第一前磨牙，并用方丝弓矫治2年的病例，与54名未接受正畸矫治者对比，通过咬合翼片的测量发现，治疗组比对照组牙槽骨吸收多，差别有显著性[3]。随后也有研究表明正畸矫治可以造成牙槽骨的丧失，但研究范围多局限在正畸治疗过程中和治疗结束后2年内。Polson等对正畸患者治疗结束后进行10年以上的长期观察，认为正畸矫治对牙槽骨的损害是暂时的，因治疗造成的差别随时间逐渐减少至消失[4]。Aass等对438名青少年（治疗组）和327名同龄未经治疗的青少年（对照组）作对比，以前者治疗开始、相隔2年、4年，对两组检查观察，结论类似。其认为存在差别可能是测量的误差，或因定期的牙周治疗和青少年牙槽骨的代谢活跃，在矫治结束后出现了骨的再生[5]。而Moyers持相反的观点，他认为这种牙槽骨的丧失如果不给予牙周治疗，会随年龄的增长而发展[6]。
3 正畸矫治与牙槽骨丧失的相关因素
3.1 生物因素
3.1.1 个体易感性 是导致牙槽骨丧失的决定因素。不同个体对正畸矫治的组织反应的活跃性不同，即使同一个体在不同时期，其反应也可能不同。代谢信号的改变通过激素的作用，影响新陈代谢率，调整成骨、破骨活动的关系，从而改变了个体对疾病、创作和年龄等因素的反应模式[7]。
3.1.2 年龄 CEJ-ABC有随年龄增长而增大的趋势。Albander。等的研究认为，32岁前牙槽骨高度的增龄性变化很小，从33～45岁，每年约丧失0.2mm[2]。变化的原因不明，可能与菌斑组成和宿主的抵抗力改变有关[8]。Harris等对24名青少年和36名成人正畸患者的比较表明，成人正畸矫治时治疗前舌牙槽骨高度的降低比青少年明显。但成人组的年龄跨度大，在治疗前就有一定的牙周支持丧失，因此难以区分更多的骨丧失是年龄的作用还是正畸矫治的结果[9]。而Paul等对成人上前牙正畸矫治的研究认为，青少年的颌骨和牙齿的位置本身就处于不断的改建中，矫治力只是引导运动建立更符合生理的正常。对成人而言，矫治加速了牙周组织的随年龄恶化的速度[10]。
3.1.3 性别Bondermark等的研究认为，正畸治疗时牙槽骨的丧失与性别无关[11]。
3.1.4 正畸矫治前牙周状况 Boyd等对10例成人牙周炎患者和10例牙周健康的成人和青少年进行矫治前后的比较，其中牙周炎患者在正畸矫治前进行彻底的牙周治疗并定期维护，结果发现各组间牙槽骨的丧失无显著的差别，说明牙周炎症得到控制时，正畸治疗是安全的[12]。牙周支持组织正常的牙齿移动至牙槽骨有吸收的部位，可保持原来的正常骨水平[13]。但对不同高度牙槽骨在矫治力作用下牙周组织的三维有限元的应力分析显示，随牙槽骨高度的降低，牙周组织的应力增大，根尖部较牙槽嵴顶部明显，都是应力集中的部位，容易出现骨质的吸收[14]。
3.1.5 口腔卫生 Eliasson等认为如果没有菌斑，在矫治力恰当的作用下牙齿移动，牙槽骨的丧失不会发生[15]。但有学者认为口腔卫生的好坏与牙槽骨的吸收无关[11]。
3.1.6 牙位Bondermark 等认为上颌第一恒磨牙的近中牙槽骨易丧失，可能因为带环的边缘位于龈下，并且近中釉牙骨质界的部位有凹陷，使菌斑容易堆积。作为支抗牙齿既要承受大而广泛的应力，又要做不同方式的移动，如伸长和倾斜运动，尤其是倾斜运动易导致牙槽骨丧失[11]。有学者认为下切牙更易出现牙槽骨丧失，可能因为托槽近龈缘，使菌斑难以去除，又因下切牙常常低位于Spee氏曲线，矫治时要做伸长运动[8]。
3.1.7 与颌骨解剖结构的关系Heinrich 的研究认为下颌骨正中联合部位牙槽骨呈高窄状时，下切牙的矢状向运动易导致颊舌侧的骨质丧失[16]。
3.2 机械性因素
3.2.1 矫治力的大小 牙齿在合适矫治力的作用下，移动速度快且不造成组织损伤。合适矫治力是指引起特定牙齿移动类型之系统作用下合适的应力大小及分布。段银钟等用猴上颌切牙加力的实验表明，随着所加力值的不断增大，牙槽骨先是密度下降，个别牙齿的牙槽骨高度降低，随后全部牙槽嵴的平均高度下降5.4mm，出现明显的牙根吸收，最后会发生牙齿和受压侧牙槽骨的融合[17]。因此在治疗过程中要因人而异．考虑最适矫治力。
3.2.2 矫治力的持续性 有研究认为持续性较非持续性的矫治力更易引起牙根的吸收，但Bonder-mark等对磁力矫治器和超弹力圈牵引的作用进行比较，发现两者对牙槽高度的影响无明显的差别[18]。
3.2.3 口外力的使用 Wendy等报导，当使用低位口外力牵引作为支抗，推磨牙向远中使磨牙的远中部分伸长，或使磨牙向远中倾斜造成远中的骨质吸收，因而出现明显的CEJ-ABC增大[19]。
3.2.4 治疗的持续时间 以往的研究表明治疗时间越长，越易引起牙根吸收。Bondermark等报告同类错，治疗时间分别为18～23个月不等，CEJ-ABC的改变无明显差别[11]。
3.2.5 牙齿移动的方式 不同的移动方式如倾斜、控根和整体移动，其牙周组织的应力分布不同。倾斜移动更易出现牙槽骨吸收，因为牙周膜上的应力分布不均匀，从牙槽嵴顶部到根尖，应力由大到小。而整体运动时应力在牙周膜上的分布较均匀，且在相同外力作用下，产生的应力仅有倾斜运动的1/3。牙齿垂直方向的运动如伸长或压低运动，分别降低或升高牙槽嵴顶的水平[11]。
3.2.6 牙齿移动的距离 Wendy等认为这与牙根吸收和牙槽骨丧失有关，牙齿移位越大，更易引起牙根吸收和牙槽骨的丧失，尤以磨牙区明显[19]。
3.3 其他因素
3.3.1 与牙根吸收的关系 正畸过程中牙根吸收的发生率和严重度均高于牙槽骨丧失，一般牙根吸收的长度是牙槽骨丧失高度的3倍，但后者的危害更大，因为使颈1／3牙周膜的附着丧失，增加了临床的冠根比，使牙齿的动度加大；同时使牙槽嵴顶处根暴露的表面积增大，有利于菌班聚集繁殖[8]。
3.3.2 与治疗后复发的关系 Wendy等对矫治后10年及以上的病例分析，认为治疗过程中出现牙根吸收和牙槽骨丧失的患者，错畸型更容易复发，因为一定的牙根长度和牙槽骨高度都会保证牙槽嵴顶下牙周支持的总面积，不会因牙槽嵴顶上纤维的拉力作用和唇舌肌的作用使错颌复发，从而保证治疗后牙齿的稳固。而错颌畸型一旦复发后，会进一步出现牙根吸收和牙槽骨的丧失[19]。
3.3.3 与拔牙间隙的关系 有研究表明，移动牙齿关闭拔牙间隙时。近缺隙铡牙齿的CEJ-ABC会变大[3]。而Polson认为尖牙、双尖牙常近拔牙间隙，正畸治疗后其牙槽骨高度的变化与其他牙齿相比无显著性差别[4]。通过正畸方法关闭拔牙间隙对牙槽骨水平的远期作用有待进一步的研究。
由于个体情况不一，在正畸过程中应密切观察临床和X线片的变化，出现问题及时纠正，采用最适合患者的治疗方法，以达到满意的疗效。
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